约束理论在公立医院战略规划的应用

摘要：在约束理论研究的基础上，基于某大型公立医院A的各个发展阶段，介绍了约束理论在医院A不同发展阶段的应用情况，并根据医院A的现状基于约束理论的基本步骤进行资源配置分析；最后提出约束理论应用于大型公立医院战略规划和内部管理的结论和建议。

关键词：约束理论 瓶颈 资源配置 战略规划

在新一轮城市公立医院改革“重心下移，资源下沉”的政策背景下，大型公立医院无论从外部环境还是内在需求都必须进行战略规划转型和内部管理改革。约束理论作为从生产领域引入管理会计领域的重要理论，在医院发展的各个阶段起到了关键作用，特别是在当下大型公立医院由“向外扩展型战略”转向“向内精细化管理战略”转型期，基于约束理论基本步骤的资源配置分析，是医院进行战略规划和内部管理的重要依据。

一、 约束理论概述

约束理论（Theory of Constraint，TOC），是20世纪70年代以色列物理学家Goldratt博士在最有生产技术（OPT）理论的基础上发展而来的一套管理理论。该理论认为实践中企业的生产系统是一个相互依赖的资源链，在所有投入到生产系统中的资源中，只有很小的一部分控制着整个生产系统的有效产出，具有这样特点的资源就是瓶颈资源。TOC是一套改进解决约束的流程，基本步骤包括：第一，找出企业的主要瓶颈或约束资源。第二，寻找突破瓶颈的办法。要求企业采取一切可行措施，以最大限度地利用制约的资源，提高制约资源的利用率，从而使企业的产出最大化。第三，使得所有其他活动资源配合企业在主要约束因素下的活动。第四，提升约束条件的能力。第五，重复上述步骤。

二、 约束理论在医院A战略规划的应用

（一）公立医院A的基本情况

医院A创建于1946年，是该地区最大的综合性医院，是国内规模最大、综合实力最强的医院之一。医院建筑面积近23万平方米，现有住院床位数2 729张，年出院病人11.06万人次，年手术量达到11.1万台，年门诊量约439万人次。改革开放以来，在公立医院改革的政策背景下，大型公立医院A经历了以下几个发展阶段：

第一阶段：总体改造阶段。1992年至2002年是医院A的总体改造阶段，住院大楼和门诊大楼的建设和落成，大型医技检查设备的落户和启用，为医院A下阶段的高速发展和扩张提供必要的基础和保障。

第二阶段：高速发展和扩张阶段。2003年至2012年医疗需求快速增长，在整个公立医院呈现出偏好规模扩张的行业趋势下，医院A经历了高速发展和扩张的十年。十年间平均开放床位增加了48%，出院人次增长了131%，门诊人次增长了67%。

第三阶段，成熟阶段。经过十年的总体改造和十年的高速发展阶段，医院A规模已接近最大化；受国家分级诊疗制度的推进的影响，医疗服务工作量增长速度放缓，见图1。因此，2013年至今医院A逐步开始探索“由内向外”的发展战略，探索“优化结构，优化资源配置，提高资源的使用效率”的精细化发展途径。

（二）约束理论在医院A不同发展阶段的应用

医院A近十几年的发展规划和历程，也是约束理论在医院规划和布局中应用实践的历程，不同发展阶段面临不同的约束资源，医院A遵循着约束理论的基本理念进行医院整体资源的规划和配置。

第一阶段，床位资源瓶颈期。

2000年以来，整个医疗行业呈“井喷式”增长。面对社会医疗需求的增长，处于高速发展起步阶段的医院A，面临外部医疗行业的变化，床位资源成为医院业务发展主要约束条件；床位资源的不足一方面影响必要医疗服务的提供，另一方面导致病源的流失和行业地位的下降。新住院大楼的全面投入使用，保健大楼的落成和全面启用成了突破床位约束资源的主要途径，2001年至2004年间，平均开放床位以每年11%的速度增长，平均开放床位由1 351张增加至1 871张，增幅达到38%；住院人次也实现了相应增长。

第二阶段，人力资源瓶颈期。

2001年至2004年以来医院A的床位资源扩张实现了医疗服务量的高速增长，在人力资源的配备未能与逐年扩张的床位和逐年增长的工作量相匹配时（2001年至2004年人员数量年增幅仅为3%），一方面人均工作负荷过高影响职工身心健康，另一方面可能存在医疗纠纷隐患，引发医疗安全问题。2006年起，医院A 开始积极推行新的人力资源管理方案，引进人才，2005年至2009年，人员以每年7%的速度增长，员工人数由2005年的2 854人，增加至2009年的3 758人，增幅32%。

第三A段，手术医技类平台科室瓶颈期。

随着床位资源、人力资源瓶颈的逐步打破，手术医技等平台类科室的对医疗业务的约束逐渐凸显出来：随着近年来医学检查化验等诊断手段的高速发展以及疑难病的逐年增多，伴随医院A门诊量、出院人次的逐步提高，平台类科室运转能力有限的情况下，部分间医技检查科室（如放射CT室、放射MR室、超声科等）的排队等候时间最长达到一周至一个月，一方面影响了医疗诊断、治疗的及时性，导致部分病源的流失；另一方面也严重影响了床位周转效率。以心脏超声科为例，2009年至2014年心脏超声科检查人次以平均每年9%的速度增长，平均预约等候天数从2009年的3.6天增加到2014年的10.65天，增幅高达196%。

三、 基于约束理论的医院A资源配置分析

处于高速发展阶段的医院A（2003年至2012年）基本沿袭着粗放式资源配置模式，即依靠增加生产要素的投入来实现规模的扩大、服务量的增长和医疗收入的迅速增长。前两个阶段的瓶颈期均通过直接增加资源投入的方式解决，最终使得整体资源利用效率不足，资源分布结构不合理，闲置与浪费并存，运行一段时间即产生新的约束资源。现针对医院A第三阶段面临的手术医技类平台科室瓶颈期进行医院A的资源配置总体情况分析。科室现将不同床位规模下，部分手术医技类平台类科室的资源配置和工作量情况列示如表1。

按约束理论的管理步骤，为解决现阶段医院A的瓶颈问题，建议遵循约束理论的基本步骤，解决瓶颈问题：

（一）瓶颈的识别分析阶段

医院A应该根据现阶段工作量和运营现状寻找医疗流程的瓶颈环节。如前文所述，2010年以来，部分医技检查科室（如PET中心、放射MR室、超声科等）的排队等候时间最长达到一周甚至一个月；影响了医院的运营效率，也造成了病源的流失和临床诊治的延误。从表1中2004年以来的工作量增长数据来看，在病人排队等候时间逐年延长的情况下，以上医技检查类科室的工作量增长率（10%以上）均超过了门诊、住院人次的增长率（4%、7%）；说明此类科室的瓶颈现象并非科室工作量下降导致，而是客观上在医院整体医疗流程上出现了瓶颈环节――医技检查环节（部分医技科室）。

（二）寻找瓶颈环节的瓶颈因素或约束资源

找到医疗流程的瓶颈环节后，需要进一步识别瓶颈环节的约束资源。从资源的角度来看，约束资源包括人员、设备和房屋，因房屋资源相对紧缺且医院整体改造后相对稳定，调整空间有限，因此本文暂不对房屋资源进行分析和讨论。根据表1所示，近11年来，医技科室资源配置的增长情况来看，人员配置的增长远低于医技科室工作量的增长，可推断人力资源为瓶颈环节的约束资源。

（三）基于瓶颈因素调整短期医疗计划

短期内，在资源投入有限的情况下，为缓解医技类科室排队等候时间过长的情况，需要其他医疗环节配合瓶颈环节相应调整医疗行为习惯，包括：对各类科室开单的医技检查项目的阳性率进行分析，敦促门诊、住院科室减少不必要的检查开单，严厉杜绝滥开检查、化验处方；另一方面，加强辅助类科室如输送中心对检查病人的输送和衔接，避免出现部分时间“机等病人”，部分时段病人集中前往检查科室的情况。从医技科室的角度来看，短期内可以增加运营时间，如夜间、周末加班，集中处理积压的等候病人，但因人力资源限制，很难长期保持人员的超负荷劳动，因此仅能作为短期的解决手段。

（四）基于瓶颈因素调整长期战略资源规划布局

长期来看，在医院进行下阶段战略资源规划时，重点关注对瓶颈环节的约束资源的投入；根据第二步的初步分析，可考虑人力资源的配备上，加强对瓶颈科室的倾斜。同时探索建立资源配置规划分析表，在医院整体战略规划、资源布局的基础上，根据历史工作量和资源配置情况，以及医院未来战略规划方向，建立医院资源配置规划模型，如表2所示，作为医院未来资源配置的战略规划依据。

四、 结论和建议

（一）约束理论是公立医院进行长期战略规划和短期管理决策的重要依据

在政府卫生资源下沉、大型医疗机构规模受限的医疗改革方向下，在社会公众就医的期望值逐年提高的社会因素影响下，一方面，无论从大型公立医院拥有的医疗资源，还是病源资源来看，大型公立医院垄断地位在未来将逐渐受到削弱；另一方面，政府和社会公众对大型公立医院的公众满意度、医疗服务质量和便捷情况、内部资源使用和管理效率等方面提出了更高、更明确的要求。基于以上外部环境因素，大型公立医院的发展战略应逐渐由“向外扩张战略”逐渐转向“向内精细化管理战略”，即在规模受限、补偿机制尚不完善、医疗政策限制等资源约束的条件下，优化内部资源配置，改进内部流程，提高运行效率。因此约束理论是现阶段公立医院进行长期规划和短期决策的重要依据。

（二）约束理论在医疗机构的应用应基于定性分析和定量论证，寻找和识别瓶颈资源，再通过对瓶颈资源供给的增加和对瓶颈资源需求的减少等长短期决策解决瓶颈问题

在医院发展的初期，基于约束理论的定性分析判断即可发现瓶颈、提出解决瓶颈的方案；但随着医改的深入，医院的发展，若约束理论的应用仅停留在定性分析，并以此为基础进行粗放式资源配置，缺乏系统全面的资源配置分析和论证体系，则必然难以单纯依靠增加资源投入解决阶段性瓶颈问题，将势必导致医院内部整体资源利用不足，资源分布不合理，闲置与短缺并存，短期内仍会出现新的瓶颈资源的问题。因此，在医院现阶段发展情况下，需要在t院各项资源投入和产出量化系统分析的基础上应用约束理论的基本管理步骤，进行医院的战略资源配置规划，并从瓶颈资源的供给和需求两方面提出解决方案。

（三）建立全面的管理会计分析和决策系统，为医院战略规划和管理决策提供参考方案和建议

避免以往的“拍脑袋”管理决策和粗放式战略规划，围绕医院的战略定位和发展规划，结合外部环境信息、内部管理信息，财务和非财务信息搭建全面的医院管理会计分析和决策系统，综合运用相关理论和方法，进行定量和定性的成本分析，业务流程分析，基于分析结论提出管理建议和决策参考依据。

参考文献：

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[2]朱海丽.浅议管理会计在医院中的应用策略[J].商业会计，2012，（22）.

[3]郑阳晖.大型公立医院扩张型战略模式原因分析[J].中国卫生济，2012，（12）.

[4]黄哲.浅谈新医院会计制度下医院成本管理[J].商业会计，2013，（18）.

作者简介：

娄兴汉，女，广东省人民医院计划财务处，会计师，对医院科室成本核算、经济分析和绩效评价等方面有较丰富的实践经验和理论基础。