闭合性跟腱损伤22例临床分析

【摘要】 目的 总结闭合性跟腱损伤修复的处理方法及经验。方法 选择2009年3月～2013年6月， 对22例闭合性跟腱损伤患者进行跟腱修复手术。所有伤者均在伤后5～7 d手术修复， 其中止点撕脱型3例， 采用骨锚辅助的修复方式。横断型及撕裂型19例， 采用BOSWORTH法5例， 腓肠肌腱膜向下翻转缝合法14例。结果 所有伤者跟腱均愈合良好， 经3～6个月康复治疗， 伤肢功能恢复满意。结论 跟腱损伤的手术时机最好在伤后5～7 d进行， 以利于跟腱缝合修复。根据跟腱损伤的类型选择修复方法， 手术后的康复治疗是保证伤肢功能尽早恢复的关键。

【关键词】 跟腱损伤；修复；闭合性

跟腱损伤是临床常见的创伤， 据文献统计， 其发病率为0.18‰。虽然跟腱闭合性损伤手术修复方法较多， 但如果术式选择不好， 术后发生皮肤感染坏死、跟腱再断裂、跟腱坏死等并发症的机会大大增加[1]。北京大学深圳医院自2009年3月～2013年6月， 对22例闭合性跟腱损伤患者进行了跟腱修复手术， 恢复满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组22例， 男16例， 女6例。年龄20～47岁， 平均33.6岁。均为闭合性跟腱损伤， 其中止点撕脱型3例， 横断型及撕裂型19例。手术均选择在伤后5～7 d进行。

1. 2 手术方法 均采用椎管麻醉。取俯卧位， 做跟腱内侧纵行“L”切口， 长约12～15 cm。切开皮肤、皮下组织、跟腱腱鞘， 尽量保留完整的跟腱滑膜并将其翻向外侧， 显露跟腱断端。如为撕裂型损伤， 需行止点重建， 先将锚钉拧入跟骨后缘， 再将牵引线与跟腱近端牵拉缝合。如为撕裂型或横断型损伤， 可选用“BOSWORTH”法修复， 或先做跟腱端端吻合， 再在腓肠腱中间纵行切取10 cm左右的腱膜， 形成一舌形瓣后向下翻转包埋断端， 跖肌腱可编入加固。最后将跟腱滑膜平铺缝回原位。放置引流片后关闭切口， 长腿石膏托固定于跖屈30°， 膝关节屈曲30°位。

1. 3 术后处理 3周后更换短腿石膏托固定， 术后6周拆除石膏进行功能锻炼。

2 结果

本组22例病例经随访2年， 所有伤者均一期愈合， 经3～6个月康复治疗， 伤肢功能恢复满意。22例患者的背屈角（32.11±1.26）°， 跖屈角（45.39±1.30）°， 无一例出现二次断裂及术后感染。

3 讨论

闭合性跟腱损伤多发生在急速弹跳后落地的瞬间。， 断裂的主要部位是跟腱部中段。由于有深层跖肌的作用， 跟腱断裂后， 踝关节仍有跖屈功能， 加上有时外伤并不十分明显， 往往没有引起患者的注意。跟腱损伤治疗方法很多， 但还没有一种可以证明有明确的优点。现在主要有两种学派思想[2-5]。一种学派认为跟腱有自愈性， 主张非手术治疗， 采用夹板及石膏固定， 跖屈位固定踝关节8～10周， 然后逐渐活动踝关节和负重。但存在以下缺点， 一是存在部分不愈合， 二是发生愈合后再断裂， 再就是愈合后提跟无力。Yong和Khan等综述了大量文献后指出， 虽然保守治疗能获得良好的疗效， 但保守治疗不能解决跟腱延长的问题， 而且再断裂的发生率显著高于手术治疗患者。另一学派认为手术有较好的效果。手术能够早期恢复跟腱的连续性和提供一定的张力强度， 为早期的功能康复创造了条件。作者认为， 手术时机宜选择在伤后5～7 d， 此时组织肿胀已明显减轻， 撕裂的跟腱断端已由马尾状变为束状， 利于缝合， 且跟腱未挛缩， 不必担心缺损的问题。但如果踝后软组织条件差， 则必须推迟手术[2-5]。切口的设计采用跟腱内侧纵行“L”切口， 而不选用后正中切口， 因为正中切口易引起疤痕孪缩与粘连， 严重者影响踝关节背伸功能。采用跟腱内侧纵行“L”切口避开了踝后皮肤褶皱区， 有利于皮肤的对合及血运的保护， 防止术后因肿胀发生皮肤裂开， 缺血坏死。切口要适当长些， 利于腓肠肌腱膜舌形瓣的切取及向下翻转、编织， 增加跟腱的强度[6-9]。跟腱滑膜的保护也至关重要， 不要剥离太多， 这样有利于跟腱血运的恢复及愈合， 减轻跟腱粘连， 缩短康复时间。对于跟腱撕裂型损伤， 骨锚辅助修复， 行止点重建是不错的选择[10， 11]。 多数学者术后主张石膏固定不少于6 周， 石膏固定时采取踝关节跖屈位以消除缝合处的张力。石膏拆除后行不负重功能锻炼和股四头肌训练， 。待踝关节活动恢复正常后， 开始负重行走。综上所述， 跟腱损伤的手术时机最好在伤后5～7 d进行， 以利于跟腱缝合修复。根据跟腱损伤的类型选择修复方法， 手术后的康复治疗是保证伤肢功能尽早恢复的关键。

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