胃肠道间质瘤的临床诊治

【关键词】　胃肠道；间质瘤；诊断；治疗

胃肠道间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶肿瘤，占所有胃肠道肿瘤的2.2%，年发病率大约在1/10万-2/10万。笔者对我院普外科近5年以来收治的25例GIST患者的临床诊治进行回顾性分析，现总结报导如下。

1　临床资料

1.1 一般资料 本组25例，男18例，女7例；年龄29-72岁，平均年龄56岁；发病部位：胃13例，小肠6例，贲门1例，十二指肠1例，横结构1例，直肠1例，位于后腹膜2例。

1.2 临床表现 消化道出血11例，上腹不适7例，腹部包块3例，腹痛2例，其他手术时发现2例。

1.3 手术方式 25例全部开腹手术。对位于贲门的GIST行近端胃切除术，位于胃的行胃楔形切除6例、胃大部切除5例、全胃切除2例，位于小肠的行小肠部分切除术6例，位于十二指肠的行局部切除1例，位于横结肠的行横结肠切除，位于直肠的行直肠部分切除；位于后腹膜的，1例行肿物切除+输尿管切除重建术，1例因包绕腹主动脉，放弃手术切除取活检。

2　 结果

2.1 全组未发生死亡病例，1例胃GIST术后并发十二指肠残端漏，行保守治疗治愈；1例小肠GIST术后并发腹壁感染，切开引流后痊愈出院。

2.2 全组病例均按fletcher分类，极低恶性4例、低度恶性6例、中度恶性7例、高度恶性8例；术后病检进行淋巴结报告11例，全部未发现淋巴结转移。

2.3 全组病例均进行了CD117、CD34、S-100、SMA四项免疫细胞染检，阳性率分别为92%、88%、60%、32%；随访21例，含未切除1例，随访率84%；未能手术切除者存活7月。手术切除患者中有3例转移和复发，复发时间为术后6-30个月，平均16个月，复发3例中2例进行伊马替尼治疗，1例稳定，1例部分缓解。

3 　讨论

3.1 GIST的概念与临床特点 国际上目前多采用严格的GIST定义：免疫组化表达CD117细胞形态可以是梭形或上皮样或两者混合，但必须除外胃肠道平滑肌瘤（含平滑肌肉瘤）、神经鞘瘤及神经纤维瘤。GIST作为一个独特的胃肠道肿瘤，已得到病理证实和临床广泛认同，本组符合狭义GIST定义。GIST发病年龄为50-60岁，60-70%发生在胃，其次在小肠，不到10%发生在大肠、网膜、肠系膜、腹膜和后腹膜等部位，通常胃GIST预后要好于其他部位，本组年龄与好发部位与文献报道一致。GIST临床表现隐匿，无特异性，首发症状主要包括消化道出血、腹部疼痛不适、腹部包块或在其他手术中发现。由于GIST常起源于粘膜下，术前胃镜、肠镜不易取得肿瘤组织，本组17例进行胃镜、肠镜活检均为取得明确病理诊断依据。

3.2 GIST的良性与恶性诊断 临床上准确判断一个肿瘤的良恶性对预后的预测至关重要，但因GIST生物学特性复杂和具有多向分化的潜能，对一个具体的GIST进行良恶性诊断却非常困难。目前有这样一种认识趋势：所有GIST都有潜在恶性，不能简单的以良恶性划分，而应进行恶性潜能分级。肿瘤的大小和核分裂象两项指标是目前判断肿瘤恶性潜能的有效指标，因此病检报告须注明肿瘤直径和核分裂象，本组病例均病检注明。按照FLetcher恶性潜能分级方法的诊断标准，综合肿瘤大小和核分裂象两方面因素将GIST病人进行危险度分级，是判断GIST生物学行为和预测其预后更安全合理、更加科学和比较简单可行的标准。

3.3 GIST的化疗与手术治疗 手术切除是GIST的主要治疗手段[1]，尤其是原发GIST的首选。首次就诊GIST大部分都可以行根治性手术，原发灶的扩大切除就可以达到根治效果，扩大切除的切缘具体数值并没有统一的标准，光镜下的切缘状态对患者的存活状态并不重要，术中冰冻病理检查对肿瘤的诊断和切缘的状态判断不是必须的。建议手术中应根据肿瘤大小、性质、部位、病人年龄及全身情况综合考虑后确定手术切除范围，如与周围脏器紧密粘连可联合脏器切除，但联合脏器切除并不提高存活率。GIST常有很脆的假性包膜，且有一定的张力，极易破溃和极易在腹腔播散，从而失去根治性意义，因此强调GIST手术原则上要避免瘤体接触探查和进行非接触性手术切除。GIST的生长特点呈非浸润性生长，极少有淋巴结转移，无须进行淋巴结清扫。随着腔镜技术的发展，一般认为若肿瘤局限或肿瘤小于5cm的胃肿瘤或小于8cm的结肠肿瘤可考虑行腹腔镜切除。首次手术根治与否是GIST治疗成败的关键，强调要追求首次治疗的成功，避免日后复发的无休止被动治疗[2]。常规放化疗对GIST基本无效，文献报告常规细胞毒药物对GIST的有效率

3.4 GIST的复发与靶向治疗 GIST即使经过根治性手术后仍有较高的复发转移率，基本都是肿瘤直径大于5cm的中度和高度危险病例，主要向腹腔和肝脏转移。单个的可以切除的复发转移灶仍推荐再次手术，但文献报道再次手术并不提高存活率；多发灶以及无法手术完全切除的复发转移病例，再次手术仅限于解除急症和减少肿瘤负荷，价值有限，这也表明单纯凭借手术对GIST的治疗是有限的。分子靶向药物甲磺酸伊马替尼应用于GIST的临床治疗，使GIST的治疗进行了一个崭新的靶向治疗时代。在复发转移或无法手术病人中，其总有效率达81%[3]，因此现已将伊马替尼作为GIST的标准治疗。对于恶性潜能评价中高危险度的患者建议术后服用伊马替尼进行辅助治疗，对于复发和转移者或无法手术切除的患者也推荐首选伊马替尼治疗。本组病例中有个别患者服用伊马替尼，但因病例少而未进行分析。GIST手术治疗和靶向药物治疗间仍存在诸多有待解决的问题，包括手术根治的地位和价值，靶向药物最佳剂量和疗程以及耐药等问题，均有待进一步探讨和分析总结。

参考文献

[1]傅卫.胃肠道间质瘤的诊断和治疗[J].中华普通外科杂志,2005,20(10):651

[2]师英强，杜春燕.GIST的临床治疗进展[J].实用肿瘤杂志,2003,18(4):263-265

[3]杜春燕.胃肠道间质瘤103例预后分析[J].中国实用外科杂志,2007,27(4):299.