直肠癌全直肠系膜切除术42例的临床体会

摘 要 目的：探讨直肠癌患者行全直肠系膜切除术（TME）的临床疗效。方法：对采用TME方法行根治性切除术的42例直肠癌患者临床资料进行回顾性分析。结果：42例均获根治性切除，其中31例行Dixon手术吻合器吻合，11例Miles手术。术中发生吻合口漏1例，行结肠造口术；2例Dixon手术后1年复发，行Miles手术根治，未复发。术后根据病情开展辅助化疗及放疗，其余近期随访无局部复发病例。结论：直肠癌根治性手术中采用TME手术方法是降低直肠癌术后局部复发，提高生活质量的有效措施。

关键词 直肠肿癌 全直肠系膜切除术 疗效

直肠癌全直肠系膜切除术（TME）可有效地减少低位直肠癌术后局部复发和转移，避免盆腔自主神经损伤，降低直肠癌死亡率，提高5年生存率。现将42例TME直肠癌根治术临床疗效报告如下。

资料与方法

一般资料：本组42例，男28例，女14例，平均年龄49.8岁。全部病例均经结肠镜、病理检查和手术证实。其中距肛缘型＜5cm 9例，5～11cm 20例，＞11cm 13例；肿瘤大体分型：肿块型7例，溃疡型23例，狭窄型12例；Dukes A期2例，B期13例，C期27例。病理组织学分类；高分化腺癌8例（19%），中分化腺癌12例（28.6%），低分化腺癌6例（14.3%），未分化腺癌5例（11.9%），黏液腺癌4例（9.5%），印戒细胞癌1例（2.4%），状腺癌3例（7.1%），腺鳞癌2例（4.8%），直肠息肉恶变1例（2.4%）。42例中行Miles术11例，Dixon术31例。

手术操作：取头低足高截石位，下腹部正中切口。从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下血管，分别距主动脉和脾动脉1cm出对路扎肠系膜下动脉静脉根部。盆腔的清扫用电刀或剪刀在只是下作锐性解剖，循盆筋膜壁层和脏层界面在左右腹下神经干的内侧进行，形成一个不间断的、光滑的标本表面。小骨盆的清扫沿骶骨盘膜，骶前间隙得已敞开，然后锐性解剖至尾骨尖。手术中切开盆底腹膜返折进入骶骨筋膜和职场固有筋膜之间的输送结缔组织，即职场后间隙。沿此间隙，在直视下向深部作锐性切开，并沿同一间隙向直肠的两侧和侧前房扩展解剖直肠侧韧带，主意变轻和保护腹下神经和骨盆神经丛。直肠前方切开腹膜返折后沿Denonvillier筋膜前作锐性解剖，前下方至前列腺下部，两侧至侧韧带，切断结扎或用电刀直接切断两侧韧带。向上向尾侧牵拉直肠，切断两侧骶骨直肠韧带。解剖分离至S3～S4时通常会遇到较强韧的直肠骶骨筋膜（rectal sacral fascia）锐性切开该筋膜后即可达尾骨前方的肛提肌上窝，即达盆底。最后根据病性决定行保肛手术或行Miles手术。

结 果

本组42例全部按TME要求完成根治性切除术。其中31例Dixon均行吻合器吻合。术后发生吻合口漏1例，2此手术行结肠造口术，1例行Dixon术，1年后吻合口处复发，行Miles手术，近期复查未见复发。术后根据病情开展辅助化疗及放疗，近期无局部复发病例。

讨 论

1982年Heald首次提出TME的概念后，已得到越来越多学者的认可。TME的手术原则：①直视下载骶前间隙中进行锐性分离，保持盆筋膜脏层完全无损；②肿瘤远端直肠系膜切除≥5cm，中低位直肠癌完全切除远端系膜；③直肠两侧韧带在根部切断；④勿损伤邻近脏器如输尿管、阴道后壁等；⑤充分游离直肠，吻合后不要有张力，以防止发生吻合口漏；⑥选择直径29～33mm吻合器以防止吻合器狭窄；⑦保护好边缘动脉弓，即使行肠系膜下动脉根部结扎切断也不会影响下拉肠管血运，远侧肠管长度到耻骨联合下2cm，保证吻合后没有张力；⑨用手掌向上推压会或用推进器推进可以提高盆底2～4cm，保证下切断端荷包闭合；⑨充分引流盆腔，防止积血、感染形成延迟性吻合口漏。做好手术前评估，判断切除肠管下缘至肿瘤的最小距离，取决于肿瘤沿肠壁浸润的距离和肠淋巴结的转移率。从本组结果中可以看出，直肠全系膜切除术后患者在近期内仅1例复发，而传统直肠癌根治术效果差，术后局部复发和转移率20%～30%，5年生存率只有23%～30%［1］，且术后对和泌尿功能具有较大的影响。所以在操作过程中，要注意保留盆腔自主神经，尽量注意保留交织成网的细小神经纤维。由于低位的吻合增加了吻合口漏发生的机会，应当严格掌握适应证，减少并发症的发生。目前，对于中、下段直肠癌行TME已达成共识，但TME是否也同样适用于上段直肠癌尚有争议。有的作者认为，只要是直肠癌不论其部位均应施行TME。但Heald和Mac Farlane［2，3］认为，对上段直肠癌的处理完全可以像对待乙状结肠癌那样，游离出足够长的肿瘤下段直肠，并切足肿瘤下方5cm长的直肠和系膜即可，即所谓宽系膜切除（wide mesorectal excision，WME）。此外，TME也并非是决定术后肿瘤是否复发的唯一因素［4，5］，只有当肿瘤局限在直肠系膜内时，TME才对预防和降低术后肿瘤的复发起重要作用。因此，对于上段直肠癌和肿瘤已侵出系膜的T4期中下段直肠癌，可不必强调施行TME，而应根据病情特点采用相应的手术方式。

参考文献

1 Soreide O,Norstein J.Local recurrence after operative treatmentof rectal carcinoma:a strategy for change.J Am Coll Surg,1997,184:84292-84297.

2 Heald RJ,Chir M,Karanjia ND.Reasults of radical surgery for rectal cancer.World J Surg,1992,16（5）:848-854.

3 Mac Farlane J K,Ryall RDH，Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer.Lancet,1993,3419（8843）:457-463.

4 于君兰,罗成华,李荣.直肠癌局部复发的手术治疗.陕西肿瘤医学,2002,10（2）:152-153.

5 于君兰,罗成华,李荣,等.盆腔脏器胶合切除术治疗晚期直肠癌.陕西肿瘤医学,2002,10（3）:173-174