新旧观念对撞:帕金森病延迟治疗还是早期用“药”

随着老龄化社会的步步紧逼,“帕金森病”已不再是医学课本上生涩的术语,它渐渐成了普通老百姓关注的话题:“帕金森病能治愈吗?”“什么是适合我的治疗方案?”……遗憾的是,科学发展至今,仍有许多疑问尚难解答,以致“什么时候开始对帕金森病患者进行对症治疗”,这一看似简单的问题仍备受争议,至今未能达成共识。为此,我刊特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科、上海交通大学医学院神经病学研究所陈生弟教授解析上述问题,希望对大家有所帮助。

上篇传统观念――延迟治疗

大众医学:通常情况下,医生多主张,疾病应早诊、早治。为什么针对帕金森病的治疗,医生却提出了“延迟治疗”的观点?

陈生弟:延迟治疗是指尽量推迟对帕金森病患者的左旋多巴治疗,其目的在于延迟运动并发症的发生。在帕金森病(PD)治疗史的早期阶段,最主要的治疗药物就是左旋多巴制剂。在应用左旋多巴制剂治疗帕金森病的初期阶段,由于使用的药物剂量大,临床效果非常显著,很多患者的症状得到了显著的改善,甚至是完全缓解。然而在随后的几年内,帕金森病患者逐渐出现了严重的运动并发症,带来了新的残障。

运动并发症是长期对症治疗的副作用,它的出现与大剂量地使用左旋多巴制剂,也就是我们熟悉的美多芭、息宁等药物密切相关。运动并发症有两种表现方式,一种叫“症状波动”,另一种叫“异动症”。两种并发症均令患者痛苦不堪,而医生对此却常常束手无策。考虑到运动并发症的危害,现在越来越多的临床医生提出了“延迟使用左旋多巴制剂”的建议,以避免患者过早地出现运动并发症。

大众医学:“延迟”治疗到什么时候,或症状发展到什么程度,医生就可以给患者使用左旋多巴制剂了?

陈生弟:在以左旋多巴制剂为主要治疗药物的时代,为避免运动并发症的过早出现,临床医生一般不主张,对小于65岁的病人,在帕金森病的早期阶段进行左旋多巴治疗,通常等患者出现日常生活自理能力受累,或受到失业的威胁,或出现行走欠稳时才进行左旋多巴治疗。除此之外,临床医生还提出了“以最小剂量达到最佳效果”和“细水长流”的用药原则。在用药上更懂得权衡利弊,着眼于远期获益,而不只贪恋短期即刻效应。

大众医学:延迟治疗存在什么问题?一段时间后,人们为什么又提出了“早治疗”观点?

陈生弟:延迟治疗虽然延迟了运动并发症的发生,但同时也延迟了帕金森病患者更早获得生活质量改善的可能性。因为即便是在疾病的早期,患者的生活质量也已经受到了一定程度的影响,而且随着疾病的进展,药物治疗的效果也变得越来越差。如果有某种治疗手段既能使患者在疾病的早期阶段获益,又能延迟运动并发症的发生,那么它肯定会得到认同。随着科学的发展,帕金森病治疗药物的“队伍”逐步壮大,各种多巴胺受体激动剂如单胺氧化酶B抑制剂、儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂以及辅酶Q10等都成了治疗的选择。它们或有可能保护神经,或有可能延缓运动并发症的发生,于是“早治疗”的观点也就逐渐萌芽。

下篇 新的理念――早期用“药”

大众医学:有什么药物支持“早治疗”的观点?可选哪类药?

陈生弟:经过大量研究科学家发现,如果一种药物能够长时间存在于患者的血液中,更确切地说是,更长久更稳定地存在于患者的大脑内,达到持续稳定大脑组织的作用,那么,这种药物就有可能避免运动并发症的发生,这就是所谓“持续性多巴胺能刺激”策略。令人欣慰的是,这样的药物已经越来越多地被开发出来,其中,最惹人瞩目的就是多巴胺受体激动剂这一大类药物。这类药物不仅能较好地缓解患者的症状,而且因为它们在体内代谢缓慢,不容易产生运动并发症。此外,老药左旋多巴制剂也有了新的给药剂型,国外已经有了十二指肠内持续输注的左旋多巴/卡比多巴凝胶制剂,而一些可能的神经保护药物也在研发之中。

新药的研发对传统观念提出了挑战,早治疗有可能是更好的选择。因为早期用“药”不仅不会过早地产生运动并发症,而且能更早地改善患者的生活质量,使患者更早地从中获益。由于新研发的药物如多巴胺受体激动剂等,可能具有潜在的神经保护作用,提倡早期用“药”,有可能延缓病情的进展,让患者获得更长远的利益,尤其是那些自我要求较高或较年轻的患者,早期用“药”是他们重塑生活信心的重要保障。

大众医学:早期治疗是否有风险?

陈生弟:事实上,不管多巴胺受体激动剂如何耀眼,涉及到治疗效果,它们在左旋多巴制剂面前都只能俯首称臣,部分帕金森病患者应用该药后并没有较好地改善症状。据临床观察,多巴胺受体激动剂也有相对高的副作用发生率,如恶心、呕吐等胃肠道反应,很多患者尤其是老年患者难以耐受。对患者来说,药物引发的镇静作用、冲动控制障碍以及严重的肺胸膜纤维化甚至心脏瓣膜病变等,更是雪上加霜。相对于老药左旋多巴制剂而言,多巴胺受体激动剂由于上市时间不够长,其潜在的长期应用副作用未能被全面了解,也存在一定的风险,有时这种风险甚至超过所获得的益处。

此外,价格也是药物应用的一个现实问题。价廉物美是最理想的状态,但目前还无法达到。多巴胺受体激动剂大多价格昂贵,许多患者都只能“望之兴叹”。此类药尽管存在潜在的神经保护作用,但实际上到目前为止还没有得到确切证实。

大众医学:既然早期用“药”也存在这么多弊端,那么,患者到底应该何时开始对症治疗呢?

陈生弟:需要强调的是,尽管早期用“药”似有压倒延迟治疗之势,但要真正实践早期用“药”,目前还存在很多的障碍和顾虑。也可以这样讲,早期用“药”是个必然趋势,只是这一目标的最终实现还需要走一段路而已。现在,有学者提出,最佳的实践标准是,当帕金森病患者出现“功能残疾”时开始对症治疗。然而,如何解释“功能残疾”?这个存在众多变数的概念,最终也只能是仁者见仁,智者见智。个体化治疗可能是现阶段一个最恰当的治疗准则。

总之,无论是延迟治疗还是早期用“药”,医生都会以最小剂量达到最佳效果为原则,尽量延迟运动并发症的发生和避免严重副作用的发生。相信随着科学研究的进一步发展,当神经保护制剂得以开发,当对症药物疗效得以提高,当运动并发症机制更加明确,那么,尽早治疗将成为毋庸置疑的决策,甚至成为预防帕金森病的措施。

帕金森病治疗原则:

对于年轻的帕金森病患者(65岁),用药时机可适当放宽,对症药物以左旋多巴制剂为主。