基于真实世界的中医临床路径建设研究

摘要：临床路径的实施对于医疗质量的保障和医疗费用的控制有着积极的作用。但在实施过程中，经常出现由于路径设计不符合临床实际而导致的入径率低、变异率高等问题。本文基于真实世界科研方法学，利用中医临床科研共享系统等工具，探索临床路径的建设模式，为该项工作的实施提供一个清晰的项目参考。

关键词：真实世界；临床路径；共享系统

Research on the Construction of Clinical Pathway of Traditional Chinese Medicine Based on the Real World

XIN Ling，LIU Chun，SONG Wei

（Information Center，the First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，Anhui，China）

Abstract：The implementation of clinical pathways has a positive effect on the protection of medical quality and the control of medical expenses. However，in the implementation process，often due to the path design does not meet the clinical reality of the low entry rate，high mutation rate.In this paper，based on the real world scientific research methodology，the use of Traditional Chinese Medicine clinical research sharing system and other tools to explore the construction of clinical pathway model for the implementation of this work to provide a clear project reference.

Key words：Real world；Clinical pathway；Sharing system

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。临床路径的实施能够建立一套标准化治疗模式，规范医疗行为，减少诊疗措施使用的随意性，降低医疗成本，提高医疗质量[1]。

随着信息技术的快速发展，临床路径电子化已成为临床路径乃至医院信息化建设的主要任务和发展方向。目前，国内很多医院都在探索临床路径电子化管理，利用已有的医院信息系统，建立临床路径信息化管理体系[2，3]。

1 中医临床路径电子化研究现状

2011年3月，国家中医药管理局开始在全国范围内的329家医院的765个临床科室试点中医临床路径，医疗工作者也逐步对中医临床路径的实施展开研究[4，5]。中医临床路径电子化研究[1，3]起步较晚，由于中医诊疗模式与西医有较大差异，该项工作的进程也较为缓慢。

我院自2014年实施中医临床路径电子化以来，全院进入路径患者共9015人次，其中完成1175人次，变异7840人次。进入路径的第一诊断为消渴病（2型糖尿病）患者共122人次，其中完成50人次，变异72人次。临床路径的实施在患者住院费用降低、住院时间减少及疗效提高等方面发挥了重要作用，表1为我院消渴病（2型糖尿病）临床路径患者与未入路径患者之间的相关数据对比。但临床路径电子化实施的整体效果仍不理想，存在较多问题，如未入路径患者的比例较高，且入路径患者变异率也较高。究其原因，主要是由于路径设计不合理，与临床实际存在差异所致。

2 基于真实世界的中医临床路径建设模式

本文基于真世界科研方法学[6]，依托中医临床科研共享系统[7]，对临床实时产生的数据进行分析与挖掘，用于辅助现有临床路径的优化，具体建设模式见图1。该模式首先将现有临床路径方案进行实际使用操作，并在此过程中使用电子病历采集患者病历、医嘱、疗效等相关数据。然后使用中医临床科研共享系统对病历数据进行解析、导入、规范化等操作，形成临床病历分析挖掘数据仓库。再使用多维数据检索、复杂网络等数据统计分析挖掘工作对数据仓库中的数据进行分析，形成大量有价值的隐性知识。最后由高年资医师解读分析结果，并对临床路径方案进行优化。

3 分析挖掘与方案优化

分析挖掘与临床路径方案优化是整个建设模式的关键，本文使用中医临床科研共享系统对临床数据进行数字化采集、分析、挖掘，形成可供路径优化所需的研究结果。

3.1证候研究 通过对既往消渴病患者中医证候的整理、规范，分析研究由表2可见气阴两虚夹瘀证为消渴病最多见中医证候，占62.30%；其次为气阴两虚证，占21.80%；热盛伤津证占5.90%；气虚血瘀证占3.20%；阴阳两虚证占2.60%；此外，阴虚血瘀证占0.60%，气滞血瘀证占0.30%，大肠湿热证占0.10%，心肝阴虚证占0.10%，心血瘀阻证占0.10%。由此，可针对消渴病的证候分布情况，建立气阴两虚夹瘀证和气阴两虚证两个临床路径电子模板。

3.2基础方研究 基础方又称核心方，体现了临床医生治疗疾病的核心思想，是整个临床路径方案的精髓所在，如何找到治疗某种疾病的基础方是整个建设模式中最重要的一项工作。本文使用复杂网络工具对所有中药处方进行深度挖掘，形成中药基础方见图2。

3.3关联关系研究 深入分析症状、并发症、证型、药物、疗效等之间的关联关系，能够为临床路径的修正与优化提供支持，使其更加符合临床实际。如图3所示，临床路径修订者可根据药物与舌苔的相关关系对现有临床路径方案进行优化与改进。

4 讨论

基于真实世界的科研范式已成为当前中医药临床研究的主要模式。基于真实世界的中医临床路径建设模式在病历采集时不考虑未来研究的目的和分析的方法，真实、完整地记录与诊疗活动相关的所有信息。以此模式构建的临床路径能够较好地贴合了临床实际，在增加入径率、减少变异率、改善疗效、提高医生工作效率等方面发挥积极作用。

总之，基于真实世界的中医临床路径建设模式的探索研究刚刚起步，能够实现临床路径的修正与优化。通过真实世界科研方法学指导中医临床路径建设将是医疗信息化的发展趋势。

参考文献：

[1]王斌，刘春，谢琪，等.基于结构化电子病历构建临床路径的数据利用方法探讨[J].中国数字医学，2014，9（10）：40-41.

[2]吴丽娟，徐道亮，潘云龙.临床路径信息化建设的实践与探索[J].中国卫生统计，2014，31（5）：913-914.

[3]刘春，谢琪，于大江，等.基于结构化电子病历的中医临床路径设计与探索[J].中国数字医学，2014，9（10）：42-44.

[4]刘艳华，窦莉莉，崔成姬，等.关格中医临床诊疗指南真实世界应用效果评价及相关思考[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（13）：41-43.

[5]程雪花，王丽钧，徐丽萍，等.中西医结合护理临床路径在肝硬化腹腔积液病人中的应用[J].护理研究，2016，30（20）：2496-2499.

[6]刘保延.真实世界的中医临床科研范式[J].中医杂志，2013，54（6）：451-455.

[7]张润顺，王映辉，刘保延，等.基于共享系统的真实世界中医临床研究范式初步实施方案的设计[J].中医杂志，2014，55（18）：1551-1554.