探讨外伤性脾破裂的临床诊治经验

【摘要】目的:总结外伤性脾破裂的诊断治疗经验，进一步提高临床救治水平。方法：回顾性总结分析我院2005年至2010年间收治的外伤性脾破裂112例患者的诊断与治疗过程。结果：根据受伤史、临床症状与体征、腹部B超和CT检查提示、腹腔穿刺结果。诊断准确率92.8％（112/104）。本组手术治疗98例，治愈95例，治愈率96.9％，3例死于多器官功能衰竭；保守治疗14例，治愈11例，3例死于多发伤，休克并多器官功能衰竭，全组治愈率94.6％。结论：对包膜下脾破裂可先选择保守治疗，必要时再中转手术；有明确手术指征的，应紧急手术，根据裂伤程度，采取脾修补、脾部份切除或脾全切除术，病人情况允许的加脾片自体移置术（尽可能选择保留性脾手术）。

【关键词】脾破裂；手术治疗；保守治疗

【中图分类号】R277 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0176-01

外伤性脾破裂由直接或间接外力作用所造成的脾脏损伤或破裂，可发生在腹部闭合性损伤(腹部皮肤完整，腹腔未经伤口与外界相沟通)，也可发生在腹部开放性损伤(腹部皮肤丧失完整性，腹腔经伤口与外界相沟通)。外伤性脾破裂其开放性者多由刀戳或弹片伤等所致，往往伴有其他的内脏损伤，而闭合性者则由倾跌、拳击、车祸等直接或间接的暴力所造成，为临床上最为常见的一种腹部损伤。

近年来，随着交通业与建筑业的快速发展，外伤性脾破裂呈增多趋势。我院外科自1999年1月至2009年1月共收治外伤性脾破裂112例，现就其诊断及救治体会总结分析如下:

1 临床资料

1.1 一般资料：本组112例中，男81例，女31例；年龄15～65岁，平均41.5岁。外伤原因：交通事故伤63例（56.2%），坠落伤32例（26.8%），撞击伤8例（7.1%），刀刺伤6例（5.4%），挤压伤3例（2.7%）。受伤至就诊时间1小时至72小时，平均22.2小时。

1.2 临床表现：本组闭合性损伤106例，开放性损伤6例。其中单纯性脾破裂58例（51.8%）；合并肝破裂15例（13.4%）；并肠破裂6例（5.35％）；多发伤11例（9.8％）；合并四肢骨折5例（4.4％）合并肋骨骨折、血气胸4例（3.6%），合并颅脑损伤3例（2.67%）。112例均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征，入院时合并休克72例。B超检查明确诊断88例，CT检查明确诊断12例。腹腔穿刺抽到不凝血液24例。其中中轻度脾损伤（Ⅰ~Ⅱ级）38例，严重脾损伤（Ⅲ~Ⅴ级）［1］74例。

1.3 治疗方法：本组保守治疗19例，其中11例痊愈，5例中转手术治疗后痊愈，3例死于多发伤，休克并多器官功能衰竭。手术治疗98例，行脾脏切除术63例，加脾片大网膜移植术8例。脾修补术32例，脾部份切除术3例。脾切除的同时行肝修补15例；肠切除肠吻合术6例；胸腔闭式引流术4例；开颅术2例；对合并四肢骨开放骨折1例，同时手术；4例闭合性骨折，先给外固定，等待病人情况平稳后7~10天，择机手术。脾手术中行腹腔积血自体回输48例。

1.4 转归：本组住院时间10~62天，平均20.5天。治愈106例；治愈率94.6％。死亡6例，死于多发伤失血性休克3例；多器官功能衰竭死亡3例，病死率5.35%。

2 讨论

2.1 外伤性脾破裂的诊断：主要依据：外伤史（胸腹部的撞击、挤压、刀伤及坠落）、内出血表现、腹部体征、影像提示及诊断性腹腔穿刺。早期明确诊断是抢救外伤性脾破裂的关键，而初诊遗漏的问题多、体检不仔细及合并伤的掩盖是漏诊和误诊的主要原因［2］。仔细询问病史和体检外，B超和CT对确诊脏器损伤及发现腹腔内积血较为可靠，但由于失血性休克病人不宜过多搬动而使大出血病人的检查受到限制。腹腔穿刺简便易行，抽到不凝血对肝脾损伤内出血的诊断很有帮助，本组采取诊断性腹腔穿刺26例，阳性24例，阳性率92.3％，对于B超和CT检查后诊断明确的，一般不再腹穿。

2.2 外伤性脾破裂的治疗：治疗原则按抢救生命、纠正休克、止血、保脾和恢复免疫功能的顺序，分别轻重缓急来处理。脾脏血运丰富，组织脆弱，容易受伤，尤其是在腹部闭合伤中，脾脏破裂居于首位。脾破裂的主要危险为大出血，若有其他合并伤，病死率较高。由于脾脏出血快，病情危急，就诊时多已出现休克，尤其是有复合伤时病情更加危重。因此，应迅速建立静脉通道，边抢救、边诊断，快速纠正血容量不足。

2.3 保守治疗：对于B超或CT影像提示包膜下血肿，腹痛局限于左上腹，血液动力学稳定无休克或补液后血压恢复平稳的单纯性脾破裂，可先选择保守治疗。近年来，由于影像设备的进步及监测手段日渐完善，更多的病例得到保守治疗的机会。脾功能研究的进步及切脾后凶险感染的报导增多［3］，临床医生需要更多的考虑采用保守治疗与保脾手术的治疗方式，尤其面对少年儿童时。保守治疗的方法：①静脉营养支持，维持水电解质平衡及循环稳定；②使用止血药及抗生素并适当补充维生素，必要时小量输血；③禁食，持续胃肠减压；④严密监测生命体征，密切观察腹部情况，反复检测血红蛋白；⑤绝对卧床休息2~3天；⑥保守治疗过程中，随时做好中转手术的准备。

2.4 手术治疗手术指征：①有明显的腹膜刺激征，不能排除腹内脏器损伤；②受伤后低血压经抗休克治疗无效；③B超或CT提示肝脾破裂征像；④腹穿阳性；⑤X线提示膈下有游离气体。⑥包膜下血肿破裂。有上述之一指征，应紧急剖腹。手术力求简单、有效、快速、安全。术中保脾或切脾，应根据伤情而定。如果病人情况允许，脾切除后还可考虑行自体脾片大网膜移植术。脾部分切除时创面出血多，止血困难，手术时可采用指捏或刀柄钝性分离法、暴露的血管，宜缝扎止血，脾残端用带蒂大网膜包被缝合，可避免缝线割裂脾组织，又达到了加压及保护作用，但带蒂大网膜的结扎不可过紧，以免引起大网膜缺血坏死。

2.5 腹腔积血的回输：对单纯性脾破裂，病史短，无污染的腹腔积血，可考虑回输利用，以减少资源浪费、提高抢救成功率、减轻病人经济负担，对大出血病人可缩短抢救时间。但应严格掌握自体血回输的禁忌症及操作常规。综上所述，外伤性脾破裂多伴有合并伤和多发伤，临床诊断和治疗均较复杂，临床医师要有整体意识，除了局部损伤外，应特别警惕合并伤与多发伤，普外科医师一定不能只关注腹部的脾损伤而忽略腹部以外的损伤，尤其是可能致命的颅脑损伤、胸部外伤及骨盆骨折等，因威胁患者生命的往往是复合伤与多发伤。复合伤与多发伤在交通事故中很常见，对其处理更为复杂，需要相关科室密切合作，统筹安排，应优先处理危及生命的损伤，以降低病死率。

参考文献

［1］ 戴朝六，许永庆.脾外伤分级与外科治疗的选择［J］.中国实用外科杂志，2004;（12）：711~712

［2］ 何明坤.肝脾损伤诊断和急救体会（附118例报告）［J］.肝胆外科杂志，1999;7（2）：125~126

［3］ 姜洪泗，李智勋.脾切除后凶险感染［J］.实用外科杂志，1985;5（5）：332

作者单位： 辽宁省大石桥市陆合医院