胆道支架植入术治疗恶性阻塞性黄疸的护理

阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸。2008年7月～2010年9月在超声引导下行支架置入术78例，在围术期给予有效护理，取得良好效果。现将治疗方法及护理措施总结报告如下。

资料与方法

一般资料：78例中，男58例，女20例；年龄35～81岁，平均53岁。主要临床表现为进行性皮肤黏膜和巩膜黄染，浓茶色尿和白陶土样大便，伴纳差、乏力、腹胀和体重下降。经B超、CT及核磁共振胆管成像等确诊为胆管癌49例，胰头癌14例，原发性肝癌13例，转移性肝癌2例。所有患者肝内胆管或胆总管均有不同程度的扩张。

支架植入方法：患者平卧，超声明确胆管梗阻部位，选择梗阻平面以上扩张肝内胆管作为穿刺靶点，根据置管方向定位体表穿刺点。局麻后超声引导下进6F导管针，进入靶胆管后拔回针芯，回抽有胆汁后植入金属引导丝，超声引导下使之向梗阻近段移行，之后循导丝走行置入6F PTCD导管，外引流胆汁。充分引流后行PTCD造影，准确了解胆管梗阻部位及狭窄段长度，选择与之相适应的金属支架。经PTCD管置入0.035超滑导丝，透视下调整导丝方向，使之通过胆管狭窄部分，之后用球囊导管对狭窄段进行扩张，时间5分钟，退出球囊导管，送入金属支架推进器至狭窄部，释放支架，可见支架自膨胀、狭窄段以上造影剂逐渐排空，再送入6F导管行外引流，若无异常，术后72小时拔除。

结 果

本组78例行胆管金属支架置入术，72例置入成功，成功率92%。3例术后出现胆管出血，1例消化道出血，2例并发胆管感染，经对症处理后好转，2例支架再堵塞行2次支架植入术。

护 理

术前护理：①心理护理：由于患者均为癌症中晚期，身心上都承受着巨大的压力。患者及家属对此项技术知识缺乏，担心支架置入是否安全有效、手术是否成功、痛苦程度能否忍受及预后情况等，易产生焦虑、紧张、恐惧等心理。因此，护理人员应向患者及家属做耐心细致的解释，说明该技术的特点、操作的方法及治疗的必要性，可能出现的危险因素及需要配合的内容，解除患者恐惧紧张等心理；介绍术者的精湛技术和成功病例，教会患者运用分散注意力的方法及松弛疗法等，增强患者战胜疾病的信心，积极乐观地配合治疗［1，2］。②术前准备：术前进行血常规、血生化及凝血酶原时间检查及必要的影像学检查，以了解梗阻部位及原因。术前1天做碘过敏试验、备皮，评估患者临床症状，做好术前指导。术前禁食、禁水6小时，建立静脉通道，必要时术前30分钟予以地西泮10mg肌肉注射。

术后护理：①一般护理：术后患者返回病房，安置患者卧床休息24小时，给予平卧位，低流量氧气吸入，心电监护，密切监测心率、脉搏、血压及血氧饱和度变化；观察穿刺点有无出血、渗液，保持穿刺点及周围皮肤清洁干燥；记录24小时出入量。②引流管的护理：观察穿刺处有无渗血、渗液。若发现异常及时报告医生进行处理；观察并详细记录引流液的量、颜色、性状及有无胆道出血情况；术后开放外引流并保持通畅，正确连接引流袋，妥善固定引流管，防止扭曲、挤压、弯折等，若引流不畅应积极寻找原因并处理。防止导管感染，及时倾倒引流液，注意无菌操作，每天更换引流袋，穿刺处隔天换药1次，引流袋不可高于穿刺处，防止逆行感染。拔管前引流管夹闭24小时，行腹部超声后如无肝内胆管扩张，患者无自觉症状即可拔管。需长期带管的患者应教会其观察引流液的方法及更换引流袋，并注意无菌操作，定时更换敷料。

并发症护理：①疼痛：多数患者术后出现不同程度的右上腹穿刺处疼痛，可给予盐酸布桂嗪或盐酸哌替定等镇痛药肌肉注射。同时予以耐心解释，缓解患者紧张情绪，分散患者注意力，增强对疼痛的耐受性。②感染：监测体温变化，若体温＞38.5℃，注意观察有无感染发生，检查穿刺处有无红肿及脓性分泌物，及时换药，每天冲管，术后常规应用抗生素预防感染。③支架阻塞、滑脱、移位等：表现为患者黄染症状逐渐加重，胆汁引流不畅，经胆道造影确诊此并发症者需再次行介入治疗。指导患者进食清淡、富含高蛋白、高维生素易消化吸收的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、豆类制品等。

出院指导：对带引流管的患者应教会患者及家属更换引流袋，同时注意无菌操作，引流袋位置低于引流平面，避免扭曲，打折脱落。长期带管者每周更换引流袋，3～6个月更换引流管。观察患者的皮肤及巩膜黄染程度及引流液的量和性状，如果黄染加重或引流液异常应及时就诊。饮食以清淡富有营养为主，避免生冷、坚硬、刺激性饮食，宜少食多餐。避免重体力劳动，注意劳逸结合，保证足够睡眠。定期复诊，一般每2～3个月1次。

讨 论

恶性肿瘤所致阻塞性黄疸患者由于发现较晚，肿瘤体积较大或已转移，或因患者年龄大、体质差、并发症多，往往不能耐受手术，手术切除率低［3］。经皮肝穿刺置管引流（PTCD）加胆道支架植入术能减轻黄疸症状、改善肝功能；手术创伤小，并发症少，对不能进行手术治疗的晚期肿瘤患者起到改善症状、延长生命的作用，是一种微创介入的姑息性治疗方法。通过对其实施全面的身心护理，密切观察病情变化，切实落实各项护理，及时发现并处理异常情况，预防和减少了并发症的发生，可收到满意效果。

参考文献

1 朱丽琴,蔡红玲.晚期食管癌支架置入术患者的护理［J］.护理学杂志,2004,19（1）:39-40.

2 陈绍红,钟瑞荣.食管支架置入术患者的护理［J］.护理学杂志,2005,20（16）:12-13.

3 张玉坤,黄晓俊.支架植入治疗消化道恶性梗阻性疾病的临床应用与疗效评价［J］.临床消化病杂志,2005,17（4）:188-190.