构建城镇居民医疗保障制度的探讨

随着我国社会主义市场经济体制的不断完善发展和小康社会建设步伐的加快,广大群众对社会福利服务需求的急剧增长与现有的福利供给相对不足的矛盾日益加剧｡中国的社会保障事业面对的不再仅仅是一个特殊困难的群体,已成为全社会各类成员共同面临的问题｡如何满足城镇居民多层次的医疗保障需求,降低城镇居民的医疗风险,是当前社会的热点､群众关注的焦点和政府亟待解决的一个重要问题｡

建立和完善城镇居民医疗保障制度刻不容缓

建立和完善城镇居民医疗保障制度是事关群众生命安全的大事｡目前,我国城镇医疗保障体系构成的主体是城镇职工基本医疗保险制度,其覆盖范围仅限城镇用人单位及其职工｡随着新型农村合作医疗发展步伐的不断加快,在各级财政的补助下,广大农村居民已逐渐被纳入医疗保障范围｡而城镇职工家属及其子女在劳保公费医疗制度改革后,尚未有任何形式的医疗保障形式,成为医疗保障制度覆盖的空缺｡据统计,截至2005年底,我国共有城镇人口5.62亿,占全国总人口的43%,其中就业人口2.73亿,非就业人口2.89亿｡城镇已参加基本医疗保险的约1.38亿人,仅占全体城镇人口的25%｡由于大部分城镇居民没有任何形式的医疗保障,他们的医疗问题只能主要依靠个人和家庭力量解决｡快速增长的医疗费用和极低的医疗保险覆盖率,使群众“小病扛､大病拖”､“因病致贫､因病返贫”现象时有发生｡由于社会转型的日益加快,疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等,广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切,城镇医疗保障建设面临着巨大的压力和挑战｡中国已经进入人均GDP1000-3000美元的重要发展机遇期和社会矛盾凸显期｡没有保障,难有社会的公平与和谐｡构建和谐社会,彰显了社会保障制度建设的特殊作用和战略地位｡就医疗保障要保障权益､调节公平､促进和谐的特殊作用机制而言,目前的医疗保险仅覆盖1.38亿人就意味着改革还只是开始｡十五届五中全会明确指出:“要加快形成独立于企业事业单位之外､资金来源多元化､保障制度规范化､管理服务社会化的社会保障体系｡”医疗保障制度是社会保障体系的一个重要组成部分,以人为本的理念体现在医疗保障制度建设中,就是要明确医疗保障制度改革的最终目标是实现人人享有基本医疗保障,这是我国城镇医保制度改革所面临的新的历史方位｡

城镇居民医疗保障制度的架构及原则

基于城镇职工基本医疗保险制度改革十多年的经验,结合一些地区对城镇居民医疗保险的探索,笔者对城镇居民医疗保障制度建设的架构及原则作出如下设想:

首先,在组成上,城镇居民医疗保障制度体系应包括:基本医疗保险､社会医疗救助和补充医疗保险,保障范围为全体城镇居民｡基本医疗保险主要是对当前城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展,保障对象要从城镇从业人员拓展至所有城镇居民｡保障形式主要是:统账结合医疗保险､住院医疗保险和大病医疗费用统筹｡统账结合医疗保险就是统筹基金和个人账户相结合,在完善现行统账结合保障形式的基础上,进一步拓展和转换个人账户的功能｡住院医疗保险不设个人账户,为参保人员提供住院医疗费用补偿｡大病医疗费用统筹是对前两个险种的补充,重点对参保人员自负医疗费超过一定金额后进行补偿｡在基本医疗保险的筹资方式上,有雇主的采取雇主和雇工双方共同缴费的方式,无雇主的以个人缴费､财政补助等方式参保｡社会医疗救助是针对参加基本医疗保险缴费有困难的弱势人群提供的医疗保障方式,主要体现政府责任,各级财政共同筹资,对困难弱势群体提供医疗救助｡补充医疗保险是对基本医疗保险的补充｡主要是对特殊人群的补充保险,如公务员医疗补助､突出贡献人员医疗补助,以及企业补充医疗保险等｡补充医疗保险涵盖商业医疗保险｡商业医疗保险应遵循自愿参保原则,包括个人投保､企业投保和互保险等｡

其次,完善城镇居民医疗保障制度要坚持以下基本原则:广覆盖原则｡城镇居民医疗保障制度设计,应在当前城镇职工基本医疗保险制度的基础上,把覆盖范围拓展至全体城镇居民,通盘考虑城镇各类人群的收入水平及医疗需求,体现出制度覆盖范围的广泛性和对城镇各类人群医疗保障需求的适应性｡公平与效率的原则｡“公平”就是要打破当前城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的局限和政策条框,在保障权利与缴费义务对等的前提下,全体城镇居民一视同仁均可参加医疗保险｡“效率”就是保障待遇水平与缴费筹资水平相对应的前提下,最大限度地发挥统筹基金的作用｡保障基本医疗的原则｡城镇居民医疗保障水平要与社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应｡当前应以为广大城镇居民提供基本医疗服务保障为原则,同时对城镇居民特别是困难人群､失业人员､低保家庭等在保障基本医疗的基础上,对其发生的大额医疗费用进行补偿,降低大病风险｡多层次保障原则｡城镇居民医疗保障制度要根据城镇人群结构多样化的特点体现保障的层次性和可选择性,使各类群体根据自身的承受能力选择相应的缴费水平并享受到相应的医疗保障待遇,形成多层次保障的体系,并实现体系内各险种的的有效衔接｡

第三,在城镇居民医疗保障基金的筹集上必须通盘考虑,综合运用各种集资模式,取长补短｡当前社会保障基金筹集模式主要有三种:现收现付制､完全积累制和部分积累制｡现收现付制的优点是不受通货膨胀的影响,缺点在于它要求人口增长相对稳定,即每年进入和退出劳动大军的人员数目大致相当｡对于目前面临的人口老龄化问题,这种方式的可行性值得研究｡完全积累制对保障对象自我保障的激励机制强,度过人口老龄化高峰时有足够的基金,不存在支付危机,国家､资方负担较小,而且不受年龄结构变动的影响,缺点是难以抵御通货膨胀的影响,且基金投资和管理的难度大｡部分积累制介于现收现付模式和完全积累模式之间,即在现收现付模式的基础上,在国家､企业和个人支付能力范围内,比现收现付社会统筹多征集一部分金额作为积累基金,使收大于支,从而积累一部分基金,以适应人口结构变动的需要｡综合比较三种模式,城镇居民医疗保障制度应按照“以收定支､收支平衡､略有节余”的原则筹集管理基金,建立部分积累式基金模式,并采取一定的风险调剂机制｡

构建城镇居民医疗保障制度面临的问题和应采取的对策

当前,城镇居民医疗保障制度建设面临的问题主要集中在四个方面:一是制度建设问题,二是医疗保障基金运行管理问题,三是医保机构管理服务能力问题,四是法律约束问题｡这四方面问题也成为构建城镇居民医疗保障制度系统工程的切入点和核心抓手｡为解决这些问题,笔者拟从具体操作的角度提出几点构思:

在制度建设上,要建立完善覆盖所有城镇居民的各种保障需要层次的医疗保障制度体系｡一是制度设计体现多层次｡城镇居民医疗保障的制度设计,应突破当前险种单一或按人群设置险种的做法,打破城乡户口界限､打破居民身份界限､打破就业形式界限,综合考虑城镇各类人群的性质,总体设计覆盖各类人群的医疗保障制度,并通过分步实施,把没有固定工作､没有稳定收入来源的城镇居民､城镇弱势群体､学生儿童等都纳入到医疗保障范围｡二是合理确定保障水平｡保障水平和缴费水平要挂钩,根据缴费水平合理确定保障水平｡在医疗服务范围上,应当以提供基本医疗和使用基本药品为主,同时注重对参保人员大额医疗费用的补偿和救助｡随着老龄化社会的到来,还可研究建立独立的老龄人口医疗保障机制,实行单独统筹,以利于基金风险的调控｡为了规避参保的逆向选择风险,应制定连续缴费待遇享受的有关管理制度, 防止“无病不参保､大病就参保､病好即中断”的现象发生｡三是建立稳定的筹资渠道｡拓宽筹资渠道,坚持政府､单位､个人三者合理负担的原则,明确各方责任,建立健全以医疗保险缴费机制为基础,财政支持､社会资助､家庭责任为辅助的筹资体系,形成医疗保险缴费机制､困难人群和老人(退休人员)的财政补助机制､地区间基金平衡调节机制､基金安全补偿机制等｡建立费率浮动机制,根据经济发展､收入增长等因素合理确定缴费率｡明确缴费满一定年限后可免费享受保障待遇的模式,刺激个人缴费动机｡借鉴一些国家的经验,还可以研究通过开征社会保险税的方式来确保筹资的稳定来源｡

在管理方式上,要完善适应城镇医疗保障制度发展的规范化､科学化､专业化管理手段｡一是建立专业化管理机构｡加快医保管理机构建设,建立从上到下统一的医疗保障管理服务机构,明确管理部门性质和专业化人员配备标准,实现管理的规范化｡同时完善管理机构内部制衡监督机制,并建立独立于医保管理部门之外的监督体系｡二是完善管理信息网络｡坚持金保工程建设标准,对信息管理系统进行科学规划,注重接口的标准化和系统的可扩展性,为各统筹地区之间的联网和数据传输提供支持｡在信息系统中完善数据交换､异地就医结算､安全认证等功能,使居民在任何一个医保经办窗口都可办理业务,享受到全程服务｡信息系统建设应切实发挥出支撑经办业务的功能,同时完善指标运行分析体系,及时监控医疗服务行为,对异常变动数据进行跟踪,为分析决策提供直观有价值的数据｡三是合理确定统筹层次｡社会保险统筹水平越高,集合风险和化解风险的能力就越强｡因此,提高覆盖率与提高统筹水平二者之间是互为前提､相辅相成的｡当前我国城镇职工基本医疗保险制度统筹地区最底层为县级,对于大部分经济欠发达的县级统筹地区,抵抗基金运行风险的能力极其微弱｡医疗保险覆盖到城镇居民后,随着人口在城乡和地区间的大规模转移,城镇居民医疗保障制度统筹层次可适当提高至省辖市级,这样有利于实行保险关系转移接续,有利于保障资金统一调度,也有利于一个地区居民的负担公平｡四是建立医疗保障风险储备调剂金制度｡为了应对统筹基金的支出风险,应当从统筹基金中提取一定的风险基金,达到一定额度后(一般为上年度医疗费用总支出),用于弥补重大医疗突发事件等基金支出风险｡同时,可研究采取基金保值增值措施｡通过保险基金的有效投资增强基金的支付能力和抗风险能力｡五是推进医疗费用结算标准化｡制定完善医疗费用给付标准,形成既有效保障居民基本医疗待遇又不损失医疗服务效率的偿付机制｡建立医疗费用支付标准库,包括诊疗项目､高值耗材､药品等,在省级乃至全国范围内统一执行｡

在服务方式上,要构建覆盖全体城镇居民的医疗保障社会化服务体系｡一是建立社会化管理服务体系｡城镇居民参保后,医保管理服务将面临更多个性需要,为了提供人性化的便捷的保障服务,亟需建立起以医保经办机构为龙头,以定点机构为基础,以社区劳动保障平台为依托的一体化管理服务网络｡要把医保服务向社区前移,明确界定社区医保管理服务职能,把宣传医保规定､提供政策咨询､汇集医保信息､经办医保业务､利用卫生资源､监控费用支出等经办服务延伸到社区劳动保障平台,为参保人员提供便捷的经办服务｡二是完善定点医疗服务网络体系｡定点机构网络包括定点医院､定点社区卫生服务机构､定点零售药店和定点专科医院,应按照参保人员就近就医的原则,发挥各层次医疗服务资源的互补作用｡按照WHO的研究结果,80%的疾病问题都可以在社区层面解决｡为实现城镇居民医疗保障制度用较低的成本提供优质的医疗服务,应充分利用社区卫生服务资源,把符合条件的社区卫生服务机构纳入定点,把体现社区医疗服务特点和优势的特色项目,如老年医疗保健､残疾人医疗辅助､家庭病床护理､慢性病监护等纳入支付范围,通过建立就医导向机制,如降低自付比例或起付标准､明确社区首诊制和转诊制等,引导参保人员“小病康复在社区,大病诊治进医院”｡

在推进方式上,要注重多部门协同配合形成全社会共同参与的局面｡一是建立完善城镇居民医疗保障联动监管工作机制｡医疗保险管理必须突破单一行政性经办管理方式和保障､卫生､药品､价格等各自为政的职能束缚,提升为行业性的事业管理,逐步建立和完善医疗保险筹资､支付､医疗服务规范及标准､医疗保险级次与医疗服务资源配置､医疗价格等自成体系､有序统一的管理体系,形成经办运行主体相对独立､有规则､有监督､有激励､有效率的医疗保险公共服务体系｡二是建设医疗保障法制体系｡应建立系统的社会保险法律法规,以法律手段解决基金的支付风险问题,加大强制收缴社会保险费的力度,解决保险费不能及时足额征缴的问题,规范基金的管理和运营｡此外,还要建立相应的监督机制以确保基金的收缴､支付､运营的规范性,防范基金运行风险｡

(作者单位:江苏省医疗保险基金管理中心)