不同方法治疗全手脱套伤的效果比较

[摘要] 目的 探讨双侧足趾联合一期修复在全手脱套伤中的应用效果。 方法 选取我院2010年1月～2015年1月收治的10例全手脱套伤患者，行双侧足[趾腓侧皮瓣加第4趾甲皮瓣瓦合双手指，带双足背皮瓣覆盖手背及股前外侧皮瓣覆盖手掌创面治疗（A组）；另选取我院同期采用传统腹部袋状皮瓣修复的8例患者作为对照组（B组），比较两组患手感觉恢复情况，总主动活动度（ROM）、握力、静态两点辨别觉（s2PD）和返回正常工作时间。 结果 A组10例患者，成活9例，坏死1例，其中1例术后24 h内发生静脉危象，给予二期皮瓣修复后痊愈，皮瓣修复后治愈，再造手指存活，但外观较回植者差。患者均获得随访，时间6～24个月，指端两点分辨觉为4.8 mm。B组8例患者中成活7例，坏死1例，A组患者术后手指感觉恢复和主动活动度均明显优于B组，差异有统计学意义（P

[关键词] 指损伤；手部脱套伤；趾关节；一期修复；移植

[中图分类号] R622 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）05（a）-0019-05

Comparison the effects of different methods in treating complete hand skin tissue of degloving injury

DING De-wei1 WANG Hong-cai1 WANG Li-hua2 WANG Chun-mei3

1.Department of Foot and Hand Microsurgery，Dongguan Renkang Hospital in Guangdong Province，Dongguan 523952，China；2.Department of Nursing，Dongguan Renkang Hospital in Guangdong Province，Dongguan 523952，China；3.Plastic and Cosmetic Center in Dongguan Renkang Hospital，Guangdong Province，Dongguan 523952，China

[Abstract] Objective To explore the effects of bilateral toes combined with primary repair in treating complete hand skin tissue of degloving injury. Methods 10 hands skin tissue of degloving injury patients from January 2010 to January 2015 of our hospital were given double parapodum toe phil side flap with the fourth toenail skin flap in both hands，with double dorsalis pedis flap to cover the back of hand and femoral anterolateral flap covering of the palm of hands（group A）.8 cases were given traditional abdominal pocket flap repair in our hospital at the same term were selected as control group（group B）.Hand feeling recovery situation，active total range of motion（ROM），grip strength，static two-point discrimination（s2PD），and time of going back to work between two groups were compared. Results 10 patients in group A，with 9 cases survived and 1 necrosis；1 cases appeared venous crisis within 24 h after operation and recovered after given phaseⅡ flap repair，cured after skin flaps repaired，the reengineering finger survival but the appearance was less than replantation patients.All patients got following up and the time from 6 to 24 months.Two finger tip resolution was 4.8 mm.10 patients in group B，with 9 cases survived and 1 necrosis.The hand feeling recovery situation and ROM in group A was obvious better than that of group B respectively with statistical difference（P

[Key words] Finger defects；Hand skin tissue of degloving injury；Toe joint；Primary repair；Transplantation

手皮肤套状撕脱伤是手部较严重的外伤，常发生于手被两个滚轴间碾压后或手因机器挤压患者保护性回抽时。伤情取决于两个滚轴之间的间距、受压时间、温度及是否因机器回车而重复致伤等因素[1]。重者可造成手部皮肤撕脱挫灭并累及肌腱、骨与关节损伤，严重影响手功能的恢复。随着显微外科技术的发展，组织缺损的处理方法显得不再那么复杂，有多种方法可供选择，选择一种损伤最小的术式就显得尤为重要[2]。足趾移植再造手指能够恢复缺损手指的功能和外形，长期疗效显著[3]。本文选择在我院行双侧足趾联合一期修复手部脱套伤的患者10例，对其疗效及失败原因进行回顾性分析，为提高全手脱套伤的成功率提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年1月～2015年1月收治的10例全手脱套伤患者（A组），其中，男6例，女4例；年龄18～50岁，平均（34.2±2.7）岁。右手6例，左手4例，致伤原因：冲压伤5例，交通伤3例，其他2例。损伤部位：自手掌心、腕背横纹及虎口以远皮肤全缺损6例，自手掌心、掌背后1/3及虎口以远皮肤全缺损4例。跖背动脉分型采用Gilbert分型：Ⅰ型为跖背动脉行于骨间肌浅面；Ⅱ型为跖背动脉行于骨间肌内；Ⅲ型为跖背动脉细小。本组跖背动脉分型为Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例。受伤至手术时间2 h～122 d。另选择我院同期采用传统腹部袋状皮瓣修复的8例患者作为对照组（B组），其中，男5例，女3例；年龄18～55岁，平均（33.7±3.1）岁。右手5例，左手3例，致伤原因：冲压伤4例，交通伤3例，其他1例。损伤部位：自手掌心、腕背横纹及虎口以远皮肤全缺损5例，自手掌心、掌背后1/3及虎口以远皮肤全缺损3例。本组跖背动脉分型为I型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例。受伤至手术时间2 h～122 d。两组患者性别、年龄、致伤原因、损伤部位、跖背动脉分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 A组 ①皮瓣设计：术前常规用多普勒超声探测双侧足[趾腓侧动脉和双侧第4跖背动脉及其在趾蹼处的交通支及皮支，远端以双侧4、5趾蹼近端1.5～2.0 cm处为旋转点，旋转点到创缘的距离为血管蒂的长度，以第4、5跖骨间隙中线为皮瓣轴线，皮瓣切取面积根据皮肤缺损大小适当放大10 mm左右；近端可达跗跖关节1.0～2.5 cm。由于皮瓣内存在直接皮支，可适当扩大皮瓣比例。②皮瓣切取：首先于旋转点附近切开皮肤、筋膜，探查交通支存在后，采用逆行法解剖，切开皮瓣一侧（注意不要损伤皮支），于深筋膜与骨间肌肌膜之间锐性分离，牵开趾伸肌腱，找到双侧足[趾腓侧和第4跖背血管束，此时可切开皮瓣另一侧。因为皮瓣内有直接皮支，可形成单一血管蒂的皮瓣，所以向远端游离至旋转点附近时，注意勿损伤此处的交通支，小心分离，并保留皮神经的分支于皮瓣内。为防止血管损伤，保护血供，此处可携带少许筋膜。掀起皮瓣后观察血运良好，切取完毕。③皮瓣转移：第4趾伸肌腱处于血管蒂的上方，恰又在其内侧，如果将血管蒂直接绕过肌腱，可因肌腱收缩而增加蒂部张力，势必对皮瓣血供造成影响，故应将伸肌腱提起，将皮瓣从其下方穿过，然后根据旋转点到创缘的距离做一宽松的皮下隧道，将皮瓣导出覆盖创面缝合，注意保持皮瓣张力适中。供区取全厚层皮片打包植皮。通过吻合血管重建或改善血液循环，将撕脱皮肤原位缝合。在显微镜下彻底清创，清除异物，剪除失活的肌肉碎块及脂肪颗粒，修整撕脱皮肤使之呈阶梯状，越靠近边缘越薄，并寻找血管断端，修复损伤的骨、肌腱、神经等组织。有动脉损伤时需吻合损伤动脉，以建立足够的血供。将找到的皮瓣边缘静脉与近端静脉尽量多地吻合以利血液回流，置橡皮引流条引流[4]。皮肤缝合不宜过密，同时避免张力下缝合。撕脱皮肤层次较浅，无可供吻合血管，且挫伤较轻，创面血运好者，行彻底清创，将皮肤修薄并戳小孔后回植于创面，加压包扎。皮肤挫伤重且无法回植者采用游离植皮加压包扎。术后患肢疏松包扎，抬高略高于心脏水平并制动，行常规“三抗”治疗。如无肌腱损伤，伤后3 d即行适当功能锻炼。

1.2.2 B组 患者均采用腹部“一”字形横切口，长度为患者手腕近侧腕横纹处2/3周径。切开皮肤后，根据保留手指数量，在脂肪层中形成相应数量的皮洞以插入手指，形成宽大皮袋容纳手掌。彻底止血后，将手指及手掌分别放入其中，缝合切口。术后3周行皮瓣延迟术，延迟术后10 d行腹部皮瓣断蒂及手掌植皮术。切口愈合后3个月行分指术、皮瓣修薄术。如行多次分指术，每次分指术间隔至少3个月。

1.3 疗效评价

采用1954年英国医学院神经外伤学会提出的手指感觉恢复评定方法和静态两点辨别觉（static two-point discrimination，s2PD）进行感觉恢复评价[5]。记录两组患手感觉、握力、总主动活动度（active total range of motion，ROM）及患者正常工作时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用χ2检验或独立样本t检验，以P

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

A组10例患者，成活9例，坏死1例；其中1例术后24 h内发生静脉危象，给予二期皮瓣修复后痊愈，皮瓣修复后治愈，再造手指存活，但外观较回植者差。患者均获得随访，时间6～24个月，指端两点分辨觉为4.8 mm。B组8例患者中成活7例，坏死1例。

2.2 两组患者术后手功能评价的比较

综上所述，无论何种治疗方法，本研究认为其治疗目的无外乎最大限度地恢复伤手的外观及功能，同时使患者尽可能付出最小的代价。因此有条件再回植使撕脱皮肤成活的，应争取回植，成活后其保留了原有皮肤的全层厚度，有弹性，感觉好，无瘢痕挛缩，外形美观，能更好地满足关节屈伸活动功能，同时避免了皮瓣移植、取皮植皮等手术带来的二次创伤，并缩短了手术时间，降低了患者高昂的医疗费用，是目前治疗的最佳方案。植皮、皮瓣移植及复合组织移植是治疗方法上很好的补充。对于年龄较大的患者手指远端皮肤套状撕脱伤，因患者对手的要求不高，多要求截指，也有其他原因如血糖高、全身慢性疾病不能耐受长时间手术等，此时截指残端修整也不失为一种方便快捷的治疗方法。

[参考文献]

[1] Kotkansalo T，Vilkki S，Elo P.Long-term results of finger reconstruction with micmvascular toe transfers after trauma[J].Plast Reconstr Aesthet Surg，201l，64（10）：1291-1299.

[2] 梁晖，黄海东，谷培俊.手指再造的临床体会[J].中国实用医药，2012，7（1）：143.

[3] 方光荣，汤海萍，丁小珩，等.足趾移植多手指再造相关问题的探讨[J].中华手外科杂志，201l，27（1）：20-23.

[4] 张广亮，巨积辉，金光哲，等.双足趾皮瓣瓦合修复全手指套脱伤的可行性研究[J].中华手外科杂志，2014，30（2）：87-89.

[5] Gilbea posite tissue transfers from the foot：anatomic basis and surgical technique.Symposium on microsurgery[J].St Louis：Mosby，1976，14（5）：230-241.

[6] 中华医学会骨科手外科组.手功能评定标准专题讨论会纪要[J].中华外科杂志，1990，28（8）：476-479.

[7] Zhang J，Xie Z，Lei Y，et al.Free second toe one-stage-plasty and transfer for thumb or finger reconstruction[J].Microsurgery，2008，28（1）：25-31.

[8] 张广亮，巨积辉，金光哲，等，不同方式修复全手指脱套伤23例疗效分析[J].中华显微外科杂志，2013，36（4）：339-342.

[9] Zongyuan J，Lei X，Li C，et al.The growth potential in second-toe transfers for reconstruction of traumatic thumb and finger amputations in children[J].Plast Reconstr Surg，2012，129（1）：206e-208e.

[10] 居发新，巨积辉，邹国平，等.全手皮肤套状撕脱伤的治疗进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，22（4）：1690-1692.

[11] Goiato MC，Mancuso DN，Marques Ferreira PP，et al.Finger prosthesis：the art of reconstruction[J].Coil Physicians Surg Pak，2009，19（10）：670-671.

[12] 肖莉，赵建勇，杨晓敏.手指再造术足部供区的术前准备及术后护理[J].实用手外科杂志，2008，22（4）：252.

[13] 巨积辉，赵强，刘跃飞，等.伴有手部皮肤缺损的急诊拇指和手指再造[J].中华显微外科杂志，2010，33（3）：200-202.

[14] 杜昭，黄德征，官英勇，等.足趾移植拇指与手指再造的临床研究[J].实用手外科杂志，2009，23（3）：147-150.

[15] 章伟文，陈宏，李学渊，等.203例手外伤后手指及拇指再造分析[J].实用手外科杂志，2009，23（2）：67-68，71.

[16] 劳克诚，李忠，范启申.拇手指再造供区拇趾坏死的原因及预防措施[J].中华手外科杂志，2011，27（2）：97-98.

[17] 王加利，赵春霞，徐蒙，等.腹部环形蒂瓦合皮瓣联合躅甲瓣治疗全手皮肤套脱伤[J].中华手外科杂志，2014， 30（3）：228-229.

[18] 陈志方，黄显军，夏春林，等.断手指分型分级的改进及其临床应用[J].苏州大学学报（医学版），2008，28（3）：412-414.

[19] 张广亮，巨积辉，金光哲，等.全手指脱套伤皮瓣修复系数的实验研究[J].中国临床解剖学杂志，2014，32（2）：145-147.

[20] 居发新，巨积辉，王海文，等.30例全手皮肤套状撕脱伤临床疗效分析[J].中华手外科杂志，2013，29（2）：85-88.

[21] Brunelli F，Spalvieri C，Rocchi I，et al.Reconstruction of the distal finger with partial second toe transfers by means of an exteriorised pedicle[J].Hand Surg Eur Vol，2008，33（4）：457-461.

[22] 穆广态，康志学，梁定顺，等.急诊多趾甲瓣联合足背皮瓣游离移植修复全手套状撕脱伤的长期随访[J].宁夏医学杂志，2013，35（8）：723.

[23] 杨贞海.全手皮肤套状撕脱伤的治疗进展[J].中国中医药咨讯，2011，3（18）：95-96.

[24] 张全荣，芮永军，许亚军，等.不同构制游离组织组合移植一期修复全手脱套伤[J].中国骨与关节损伤杂志，2011， 26（11）：989-991.

[25] Wallace CG，Wei FC.Posttraumatic finger reconstruction with microsurgical transplantation of toes[J].Hand Clin，2007，23（1）：117-128.

（收稿日期：2016-02-23 本文编辑：王红双）