微血管流动指数对老年严重脓毒症患者预后的预测作用

[摘要]目的探讨微血管流动指数（MFI）对早期目标指导治疗（EGDT）达标的老年严重脓毒症患者的预后预测价值。方法44例EGDT达标后的老年严重脓毒症患者，根据旁流暗视野成像技术（sidestream darkfield imaging，SDF）测定的数据分为高MFI组（MFI≥2.6）和低MFI组（MFI

[关键词]脓毒症；感染性休克；血流动力学；微循环；微血管流动指数；预后

中图分类号：R631文献标识码：A文章编号：1009-816X（2016）03-0197-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.03.10

严重脓毒症及感染性休克是ICU死亡的主要原因，也是全球十大死因之一[1]。早期目标指导治疗（early goal directed therapy，EGDT）是治疗严重脓毒症的主要手段之一[2]，目前在重症领域广泛应用，但脓毒症的病死率仍居高不下。近年研究表明，严重脓毒症时仅恢复患者的全身血流动力学水平是不够的，其微循环障碍可能持续存在，脓毒症导致的微循环障碍是多脏器功能障碍的始动因素[3]。本研究采用旁流暗视野成像技术（side stream darkfield imaging，SDF）对老年严重脓毒症和感染性休克患者进行微循环监测，探讨微循环指标微血管流动指数（microcircular flow index，MFI）对EGDT达标的老年严重脓毒症患者的预后预测价值。

1资料与方法

1.1一般资料：2013年1月至2015年2月收治于本院重症监护病房（Intensive care unit，ICU）液体复苏治疗的老年严重脓毒症及感染性休克患者44例，年龄≥65岁，符合SSC2012脓毒症诊断标准[4]。年龄65～96岁，平均（83.04±7.52）岁；其中男34例，女10例。按照EGDT方案进行液体复苏并在6h内达到如下治疗目标：（1）中心静脉压（CVP）8～12mmHg；（2）收缩压（SBP）>90mmHg和平均动脉压（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5（ml/kg.h）；（4）中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%。

排除标准：年龄

1.2方法：所有患者EGDT过程中以及脓毒症的“集束化”治疗参照2012年美国危重病学会（SCCM）和欧洲危重病学会（ESICM）共同制定的严重脓毒症和感染性休克治疗指南[5]，主要包括液体复苏、早期抗生素治疗、控制血糖、血管活性药物、输血、镇静镇痛、机械通气、预防应激性溃疡和营养支持及预防深静脉血栓等治疗。观察记录患者急性生理和慢性健康（APACHE）Ⅱ评分、MODS评分、液体复苏入量及血管活性药物用量、ICU留置时间、呼吸机应用时间及28天死亡率。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属的知情同意后实施。

1.3全身血流动力学监测：应用PHILIPS INTEVIL 60中心监护设备监测，全身血流动力学指标经脉搏指示连续心排血量（PICCO）监测（PV2014L13，Pulsion Medical Systems，德国）获取，即采用脉搏曲线分析及动脉热稀释法持续监测心排血量（CO），记录平均动脉血压（MAP）、心率（HR）、心排指数（CI）、CVP，检测ScvO2及动脉血乳酸（Lac）等指标。

1.4微循环指标的监测方法：采用旁流暗视野成像仪器（Microscan；MicroVision Medical，Amster-dam，Netherlands）采集患者液体复苏后的舌下微循环指标。患者取仰卧位，清除口腔内分泌物后，舌下采集微循环影像，每次3个部位，采集稳定、清晰的微血管图像至少15s，采用AVA3.0（Automated Vascular Analy 3.0）分析软件（Microvision公司，荷兰），进行舌下微循环图像的半定量分析[6]将微血管流动指数（microcirculatory flow index，MFI）作为微循环状态的评价指标，参照文献[7]将完成EGDT的老年脓毒症患者分为两组：MFI≥2.6的患者定义为高MFI组，MFI

1.5统计学处理：应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用小样本Fisher确切概率法检验。采用Kaplan-Meier生存分析法分析患者累积生存情况，P

2结果

2.1一般资料比较：两组患者的性别构成、年龄、基础疾病（包括高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、糖尿病及慢性肾病）、感染部位及入组时的液体复苏量，血管活性药剂量（去甲肾上腺素或多巴酚丁胺）及APACHE Ⅱ、MODS评分差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者EGDT治疗后全身血流动力学指标及乳酸、ScvO2水平的比较：EGDT治疗后达标的老年患者中，高MFI组与低MFI组比较，全身血流动力学指标如MAP、HR、CI、CVP比较未见差异，高MFI组ScvO2值较高、Lac较低，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3两组患者预后参数的比较：与低MFI组比较，高MFI组患者ICU住院时间、机械通气时间缩短，28d生存率明显增高（P

2.4生存分析：高MFI组累计生存率显著高于低MFI组（P

3讨论

脓毒症是由细菌、真菌或病毒引起的全身炎性反应综合征，感染会造成不可逆的血管内皮功能损伤，导致微循环障碍及低血压、水肿、弥漫性血管内凝血等，继而引发器官功能衰竭。目前对严重脓毒症及感染性休克患者有效治疗手段是抗感染治疗、早期液体复苏等集束化治疗，早期液体复苏旨在恢复有效的血管容积，保证心排血量，改善循环血流和氧供。然而诸多证据表明[8～11]，仅仅对宏观血流动力学的复苏并不能改善微循环灌注、器官功能和生存率，液体治疗不当会导致肺水肿及组织间质水肿，影响氧合及组织细胞的供氧，使病情进一步恶化，休克的治疗不仅要纠正血容量不足，同时更应该注重改善微循环的血流分布，保证组织和细胞足够的氧供，微循环的复苏才是重症脓毒症复苏的最终目标[12]。

近年发表的大型循证研究除要求液体复苏使MAP、CVP达标外，多采用全身微循环功能障碍时衍生的下游（Downstream）指标如混合静脉ScvO2和乳酸的水平变化以反应脓毒性休克组织缺血和氧代谢异常，均存在一定的局限性，如高乳酸血症与组织缺血和细胞线粒体功能不良有关，但同时还受肝功能异常等因素影响。严重脓毒症往往合并脓毒性心肌损伤，导致心功能恶化，当脓毒性休克导致局部组织缺血严重微循环出现分流时ScvO2出现异常增高[13～16]。本研究发现，对成功完成EGDT的老年脓毒症患者，全身血流动力学指标MAP、CI、CVP达标，全身灌注恢复，但不同患者微循环的状态是不同的，大约近2/3的患者合并微循环功能障碍，同时发现MFI对成功完成EGDT的老年脓毒症患者的预后有预测价值，与低MFI相比，高MFI的患者ICU住院天数、机械通气时间较短，28d生存率明显增高。高MFI组患者经过充足的液体复苏，患者得到及时、足够的容量支持，微循环功能恢复正常，器官组织灌注情况良好，因而整体治疗效果较好。反之，低MFI组，微循环障碍持续存在，说明在脓毒症早期治疗之后，还应该对患者的微循环状态进行密切关注，重建微循环是脓毒症的治疗的关键，也是优化液体治疗和管理的要素。由于MFI具有明显的优势，笔者认为如果将微循环指标MFI整合至液体复苏目标参数体系，有可能克服或弥补现有方法及目标参数的不足，对于存在微血管流速较差（MFI低下）的患者，通过加强容量管理和微循环功能状态调节，尽可能保持足够的组织灌注，防止或延缓脏器功能不全以及各种并发症的发生。

SDF技术使微循环监测在床旁得以便捷地实施，具有直观、可重复及无创的优点，还可测定总血管密度（total vessel density，TVD），灌注血管密度（perfused ves sel density，PVD）、灌注血管比例（proportion of perfused vessels，PPV）等指标。从理论上讲，微循环监测能科学、客观地反映脓毒症患者更确切的机体状况，对危重病患者的临床评价和治疗决策均十分重要，能正确、及时地对脓毒症患者血流动力学治疗，本研究不足之处是患者样本量较少、高龄患者较多、没有对患者长期生存率进行调查，同时在治疗脓毒症的措施中，有多种因素如机械通气、血管活性药物、患者的基础疾病等均可能影响其观察[17]，因而微循环监测在老年危重病领域的广泛应用尚需要大样本临床研究支持。

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（收稿日期：2016-2-22）