成人发育性髋关节发育不良的诊断及治疗进展

【关键词】 髋关节发育不良； 诊断； 治疗； 研究进展

中图分类号 R684 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）29-0153-03

发育性髋关节发育不良（Developmental dysplasia of the hip，DDH），原先称为先天性髋关节脱位（Congenital dislocation of the hip，CDH），是一种对儿童身心健康影响较大的疾患，主要是指出生时髋关节发育不全并在出生后继续恶化的髋关节发育性异常病变。病变主要累及髋臼、股骨头、关节囊和髋关节周围的韧带和肌肉，主要表现为髋臼和股骨头的匹配和包容关系的异常。目前在DDH的诊治上，越早发现，越早诊治，临床疗效越好是目前一致的共识。随着患者年龄的增长，病变程度逐渐增高，治疗的难度将会加大，疗效也会越差，所以目前世界许多国家包括我国均开始推行婴幼儿髋关节DDH的筛查，尽可能使DDH患者得到早期发现，早期诊断和连贯合理的治疗，避免患者过早面临髋关节骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）的危险[1]。DDH是一种较为常见的髋关节畸形，有关其发病率，世界上有许多医疗机构进行了广泛的调查，发现不同的种族和地区差异性很大。有文献报道成人DDH的发病率在1%～10%[2]之间不等，男女比例约为1：6，大约1/4的患者有明显的家族史[3]。在我国各地发病率也不同，南方较低，北方较高，为0.07‰～1.75‰[4]。DDH是一种与出生有关的髋关节发育性病变，这种病变将在个体的整个发育过程中持续存在，未经治疗的DDH患者其髋关节的病理改变会随着年龄的增长而逐渐加重，等到成年后出现明显的症状和体征时，其髋关节的疼痛和畸形已变得很严重，病情通常也更加复杂，往往给治疗带来了许多较大的困难和疗效的不确定性。

1 成人DDH的解剖结构及生物力学特点

成人DDH使正常力学稳定性的解剖学基础发生了改变，其特征主要表现为髋臼变得浅平，前壁变薄，而后壁较厚，髋臼上缘呈斜坡状改变，存在部分区域的骨质缺损和骨质硬化，关节周围韧带痉挛，关节囊增厚扩张。髋臼外缘通常是重力的载荷区，起着传递重力至骨盆的重要作用。当髋臼外上缘骨质缺损时，重力向后下方及耻骨转移，使重力更多的移向健侧，久而久之患侧股骨头逐渐变细，股骨颈的前倾角逐渐加大。头臼不称又使头与臼之间的接触面积有所减少，应力集中，加速退行性病变的发生。

2 病因

DDH的具体发病原因迄今仍不十分清楚。经研究已注意到遗传因素，髋臼发育不良及关节韧带松弛，以及胎儿在子宫内胎位异常，承受不正常的机械性压力，影响髋关节的发育等可以引起发育性髋关节发育不良。成人DDH是因为先天性髋臼发育缺陷所导致的长期生物力学异常而逐渐出现的髋臼小而浅平，股骨头变形，髋关节半脱位，髋关节全脱位，负重区软骨退变并发展成为骨性关节炎的一种常见疾病。

3 诊断及分型

成人DDH通常在20～40岁之间出现明显的症状和体征，部分患者也可终身没有症状而不被察觉，早期主要表现为髋关节半脱位或髋关节全脱位，晚期则出现继发性退行性骨性关节炎。在临床上早期多主要表现为患侧髋关节的疲劳感，酸胀及隐痛，也可发生于其他部位，如腹股沟区、大腿前方及臀部。髋关节局部压痛，叩击痛，旋转痛，活动度正常或超常。中晚期临床症状主要表现为髋关节疼痛加重，继发跛行，出现休息痛，髋关节半脱位或全脱位并导致肢体短缩畸形，随着骨性关节炎逐渐加重而导致髋关节活动不同程度的受限。临床的常规体检包括Barlow试验、Ortolani试验、Allis征和Trendelenburg征等。常用的X线片诊断方法包括ACM角、髋臼角、CE角与髋臼指数等。此外，刘旭林等[5]首次提出了CT诊断成人髋臼发育不良的诊断标准。

目前，临床上常用的分型为Crowe分型[6]，Crowe等根据X线片测量股骨头移位距离与股骨头及骨盆高度的比例将DDH分为4型。Ⅰ型：股骨头移位占股骨头高度不到50%，或骨盆高度不到10%；Ⅱ型：股骨头移位占股骨头高度的50%～75%，或骨盆高度的10%-15%；Ⅲ型：股骨头移位占股骨头高度的75%～100%，或骨盆高度的15%～20%；Ⅳ型：股骨头移位超过股骨头高度的100%，或骨盆高度的20%。

4 治疗方法

随着患者年龄的增长，骨性改变及塑形能力逐渐减弱，所以目前对于成人DDH主要采用手术治疗，手术治疗应根据患者的年龄并结合病情发展的不同阶段，采用相应的外科治疗措施进行干预。最终的治疗目的是改变异常的髋臼方向使其变为正常的生理方向，并增加髋臼对股骨头的包容性，使股骨头与髋臼达到同心圆的复位，从而缓解髋关节的疼痛，恢复髋关节的功能。目前治疗成人DDH的方法主要分为骨盆截骨术和人工关节置换术。应用于成人DDH的截骨术主要有骨盆髋臼周围截骨术[7-8]，二联骨盆截骨术[9]，三联髋臼周围截骨术[10]，以及Chiari骨盆内移截骨术和髋臼造盖术等，其目的就是增加髋臼对股骨头的覆盖，达到头与臼之间的和谐匹配。而对于DDH晚期阶段的患者，由于其继发骨性关节炎并伴有髋关节功能障碍和明显的疼痛，同时这部分患者年龄偏大，此期采取人工全髋关节置换术（Total Hip Replacement，THR）可以说是最为合适的治疗方案。目前主要是根据髋关节病变发展的不同阶段，采取相应的治疗措施。

4.1 早期

此期患者经常感到髋关节容易疲劳，髋关节局部酸胀，轻度疼痛，或有双下肢不等长和跛行步态，但无明显的髋关节病变。该期的治疗目的是防止髋关节向半脱位或全脱位方向发展。应嘱咐患者平时应减少患侧肢体的负荷，应避免过于繁重的体力劳动和过于强烈的活动。此期可考虑作预防性手术，可行各种髋臼改向及髋臼周围截骨术等，以增大髋臼的覆盖面，防止向髋关节半脱位，髋关节全脱位及骨性关节炎发展。目前主要常用的手术方法有骨盆髋臼周围截骨术，二联骨盆截骨术和三联髋臼周围截骨术等。

4.2 中期

此期髋关节疼痛加重，继发有髋关节半脱位，髋关节全脱位，轻度骨性关节炎表现。治疗的主要目的是以减轻髋关节疼痛，紧缩关节囊，增加髋关节的稳定性为主。主要的代表性手术有Chiari骨盆内移截骨术及各种髋臼加盖术等。

4.3 晚期

该期髋臼发育不良并合并严重的髋关节骨性关节炎，大部分关节软骨已被破坏，软骨下骨质外露及囊性病变，骨质增生呈象牙样改变，髋臼及股骨头变性，关节间隙变窄或消失。此时，髋关节疼痛已非常严重，患者步行困难，髋关节活动明显受限。此期治疗的主要目的是解除髋关节疼痛，恢复髋关节的功能。此期采取人工全髋关节置换术可以说是最为合适的治疗方案。

5 展望

DDH早发现早诊断是获得早期治疗的保证。目前发达国家已开始对新生儿进行普查，这是早期发现DDH的重要措施。对DDH高危婴儿，如臀位产婴儿，阳性家族史婴儿，来自于DDH高发地区的婴儿，关节韧带过度松弛的婴儿等应详细多次反复检查其髋关节。在抚养婴儿的过程中，禁止将婴儿下肢伸直捆绑，保持髋关节外展位对稳定髋关节十分有利，这是预防本病发生的重要措施。在DDH人工关节置换的进展方面，现今金属对金属人工全髋关节及表面置换术的临床随访结果令人较满意[11]，由于金属对金属的低摩擦界面，减少了年轻手术患者翻修的可能性[12]。一些体外试验及临床随访观察结果证实，大直径金属对金属人工全髋关节置换假体在降低界面摩擦的同时，也降低了髋关节脱位的风险，但是对于其全面的评价仍需要进一步的临床随访观察。对于年轻的DDH患者应首先考虑骨盆截骨术，中老年患者伴有严重的髋关节疼痛和髋关节功能障碍时才考虑人工全髋关节置换术。髋臼的重建和股骨柄的置换对治疗的效果，术后髋关节的功能恢复都起着至关重要的作用。同时术后并发症的防治也是不可忽视的地方。总之，治疗DDH的目的和原则是缓解髋关节的疼痛，改善髋关节的功能，改善并提高DDH患者的生命和生活质量。

参考文献

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（收稿日期：2013-06-26） （编辑：连胜利）