根管治疗与根折的关系

[摘要]根折是根管治疗后常见并发症。很多研究已经显示过度的根管预备，充填时对根管壁产生的应力以及治疗过程中用到的药物、试剂都会直接或间接引起牙根纵折。为了更合理地选择治疗方案，减少医源性的因素导致的根折，本文就根管治疗过程中可能增加根折易感性的因素作一综述。

[关键词]根管治疗；根折；根管预备；根管充填

[中图分类号]R 781.05[文献标志码]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.04.023

The relationship between root canal therapy and root fractureZhang Jing1, Liu Li2.（1.Faculty of Dental Medicine, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310058, China；2.Dept. of Prosthodontics, The Affiliated Stomatological Hospital of Medical College, Zhejiang University, Hangzhou 310006, China）

[Abstract]Root fracture is one of the common complications after endodontic treatment. It’s demonstrated that excessive root canal preparation, the stress caused by canal obturation and even the medication used in the therapy may lead to root fracture directly or indirectly. In order to make a more reasonable choice, decreasing the iatrogenic factors of root fracture, a review about the relationship between root canal therapy and root fracture was written.

[Key words]root canal therapy；root fracture；root canal preparation；root canal filling

根管治疗是目前临床上治疗牙髓病及根尖周病最彻底、最完善的方法。但是，越来越多的研究结果显示，根管治疗后的牙齿有发生牙根纵折的倾向，这可能是由于牙体力学性能的改变或者是根管应力分布发生了变化。本文就根管预备等治疗过程中可能引起牙根抗折性能改变的因素进行综述。

1根管预备与根折

根管预备是根管治疗成败的关键，而且决定了随后其他操作步骤的有效性[1]。临床上主要是靠机械预备，辅以用化学药品冲洗来完成，而这个过程中势必要切削损伤牙本质，同时也增加牙体折裂的风险。Shemesh等[2]发现在离体牙上进行根管预备和根管充填会导致根管内牙本质不同程度的缺陷，比如出现断裂、裂纹和不完全的裂缝。 Wu等[3]对尖牙及下颌前磨牙牙根预备前后的抗折力进行比较，结果表明前磨牙、尖牙根管预备后，其牙根的抗折力比预备前分别降低30%和2%。因此要在彻底去除感染牙本质和完成根管成型的基础上，通过选择合适的器械、预备技术、根管冲洗剂以及合理的预备程度来降低根折可能性成为了学者们研究的热点。

1.1器械的选择

根管预备是决定治疗是否成功最重要的因素，而且决定了随后其他治疗操作的有效性，因此预备前器械的选择尤为重要。传统的根管预备用的是不锈钢手用根管锉。近年来，随着旋转镍钛锉的发展，镍钛器械成为了根管预备新的选择[4]。镍钛根管锉良好的根管成型能力源于其较强的切削力和较好的柔韧性，再结合使用冠向下技术能保证有效的根管扩大。

随着镍钛根管锉逐渐在临床上普及应用，根管治疗后牙体抗折性能方面的研究也得到了更多学者的关注。至于使用镍钛扩根器械对牙体抗折性能的影响，存在着不同的观点。有学者[5]分别采用不锈钢器械K锉、机用镍钛K锉对离体下颌第一前磨牙进行根管预备，然后进行压力折断试验，结果显示镍钛K锉处理后的根管抗折能力明显小于不锈钢器械K锉。Bier等[6]在研究不同旋转镍钛锉在根管预备中对牙本质的破坏程度的实验中发现，用ProTaper、ProFile和GT器械预备分别造成16%、8%、4%的牙本质缺陷。镍钛器械的横断面多采用正方形或三角形，有效切割成型的同时也会破坏更多的牙体组织。余留牙本质量与牙体强度直接相关[7-8]，这个观点已经被广泛认可。因此就这点上来说，镍钛器械的使用会增加根折的可能性。研究方法上的差异可能会导致不同的结果，利用有限元分析获得的结果往往倾向于镍钛器械良好的根管成型能力有利于增强牙根的抗折性能。研究显示，圆形根管在根管壁的应力分布较为均匀，椭圆形根管在颊舌面显示出应力集中，充分形成横截面为圆形的根管可以减小应力集中[9]。Versluis等[10]对下颌右侧侧切牙的三维有限元应力分析结果表明，预备后的根管横截面呈圆形，根管应力减少了15%，而且应力分布更加均匀。所以从圆形横截面的根管有利于应力分布这点上说，镍钛器械有降低根折的潜能。另外，Rhodes等[11]通过比较旋转镍钛器械与Safesiders往复运动式不锈钢扩根器械在根管预备中的相关参数，结果表明旋转镍钛器械能较好地保持牙根原有的弯曲度，而当往复式扩大锉使用ISO 20号以上时，预备后根管矫直较明显，形态多不规则。这也说明旋转镍钛器械能较好地维持根管原有的形态，不会因为过分矫直根管而切削大量牙本质，同时也有利于牙根抗折性能的保持。

近年来，大锥度器械越来越多地应用于临床，但究竟是不是锥度越大愈好呢？从预备效果上来说，这种器械与传统的根管预备器械相比，能形成更好的冠部扩展，有利于根管冲洗和充填，但是根管预备的锥度增加会破坏过多的牙本质壁，从而降低牙根的抗折性能。这方面的研究报道日益增多，但尚未得到一致的结论。研究表明，相比于零锥度，有锥度的根管应力分布情况较好。这可能是因为根管预备后根管直径增大，根管壁面积也相应增加，更有利于应力的分布[12]。有学者[13]通过三维有限元法研究发现随着锥度的增大，在充填过程中根管壁的应力减小，但在咀嚼载荷作用下根管壁应力有增大的趋势。Zandbiglari等[14]发现，GT器械预备后牙体抗折性能显著减小，很可能是因为选用大锥度的GT器械，切削过多的牙体组织。Singla等[15]比较0.02锥度的国际标准化40号锉，0.04锥度Profile 40号锉，0.06锥度Profile 40号锉以及Protaper F4号锉的清除污染牙本质的能力和对牙体抗折性能的影响，结果显示0.06锥度的Profile锉具有较好的清除能力，同时对牙体抗折能力没有显著的影响。刘会梅等[16]将32颗离体下颌第一前磨牙随机分成4组，截冠后将每组的牙根分别预备成0.02、0.04、0.06、0.08锥度，使用侧方加压充填根管，最后对所有牙根进行抗压强度测试，结果表明根管预备后锥度在0.08以内对牙根的整体抗压性能无明显影响。

最近还有学者发现根管锉的刚度与牙折也有一定关系。研究[17]表明，刚度越大的根管锉在根管成型过程中在根尖处产生更高的应力集中，这可能会增加牙本质缺陷的风险，产生根尖裂纹从而可能导致牙根纵折。

1.2预备技术的选择

目前临床上常用的根管预备技术主要有逐步后退技术、逐步深入技术等。除了逐步后退技术适用于直根管，这2种均可用于不同程度的弯曲根管。Cheng等[18]通过建立弯曲根管的有限元模型，分别用冠向下预备、逐步后退和反向敞开技术这3种预备方法，结果显示反向敞开技术在侧向合力的作用下，产生的应力最小，但是这3种技术预备后对根管弯曲部和根管口应力分布情况几乎没有影响。近年来，Soros等[19]总结完全性的牙根纵折不是在一瞬间内发生的，而是牙根组织逐渐减少的结果。也就是说根折不是骤然发生的，而是一个过程，最初可能是由于裂纹产生，在根尖区应力分布形式可能影响裂纹的发展和裂缝的延伸，当裂纹不断进展最终会发生折裂。研究[20]表明，逐步后退技术与冠向下预备技术对根尖裂纹的发展几乎没有影响。这也表明逐步后退技术与冠向下预备技术对根折的发生没有太大影响，但在临床操作中，还要结合治疗牙的解剖特点来选择合适的预备技术。

1.3根管预备的程度

随着牙本质的不断切削，牙根横断面上根管壁的面积随之减小，同时引起治疗后牙根抗折性能的改变。研究表明，根管预备后直径越大，其根中1/3所受的应力值也越大[21]。陈君等[22]利用有限元法分析下颌第一磨牙牙根的最大Von Mises应力值，结果发现随着根管壁厚度的逐渐变薄，侧向加载和垂直加载都会使应力值增加，而且侧向加载时应力增加的幅度大于垂直加载时的。Wilcox等[23]报道：将实验牙根管扩大根管直径的20%~ 30%时，不会发生根折，但接近30%时牙根可出现隐裂线；当扩大根管直径的40%时则出现牙根纵裂。因此，根管预备应在有效去除根管壁感染组织，使根管良好成型的基础上，尽量保留剩余牙本质，避免过度预备。另外，Adorno等[24]发现根管预备时工作长度选择停止在距根尖孔1 mm处，可能会使在根尖区产生的裂纹减少，对牙体抗折性能的影响较小。总之，在能彻底清除感染牙本质的基础上，一般情况下不进行预防性的扩展，应尽可能多保留健康的牙体组织。

1.4根管冲洗

在完成机械预备后并不能有效去除隐匿于牙本质小管和侧副根管内的细菌，达不到彻底清理的目的，必须辅以冲洗液的机械或化学作用，因此，根管冲洗对根管系统的消毒和清理起着重要作用。已有学者开始关注根管冲洗对应力分布改变以及牙体抗折性能改变的影响，越来越多证据显示根管冲洗，药物和材料也会影响牙齿的力学性能，其中包括的材料就有次氯酸钠、过氧化氢等。次氯酸钠因为具有良好的溶解坏死残余组织的性能，在根管冲洗中应用广泛，但研究表明用5.25%次氯酸钠冲洗显著增加了牙齿表面应力[25]。导致牙本质变弱的可能的机制是次氯酸钠瓦解了有机成分，留下了无机成分。每隔30 min用5.25%次氯酸钠冲洗根管，发现根管壁应力并非是直线上升的，而是在前2次冲洗后达到一个平稳状态，这可能是因为牙本质表面残余的无机成分起了屏障的作用，以阻止更多的次氯酸钠渗入。另外，在国外乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）已作为常用根管冲洗剂，主要是因为EDTA具有分解无机成分的能力。研究显示，5%次氯酸钠单独冲洗或者与17% EDTA交替冲洗都会显著增加根管表面应力，而且次氯酸钠与EDTA交替使用比次氯酸钠单独使用产生的应力更大这很可能是因为当用次氯酸钠和EDTA交替冲洗根管就破坏了单独使用次氯酸钠冲洗形成的平稳趋势，使牙体表面应力进一步增加。但是当用3%次氯酸钠与17%EDTA单独或者交替冲洗根管在牙齿表面应力未发现显著的改变。因此，在临床治疗过程中，对于牙体抗力性本身就不佳的（如长年来的死髓牙、老年人的牙、磨损严重的牙等）应尽量减少冲洗药物的次数或者将药物稀释后再用[26-27]。

2根管消毒与根折

在根管预备中会形成玷污层，而且难以清除干净，对后续根管治疗有明显的影响。根管封药可以减小玷污层对根管充填的影响。因此，根管消毒也是根管治疗中一个重要的步骤。目前国外首选的根管消毒剂是氢氧化钙制剂，氢氧化钙不但作为根管消毒剂能杀灭根尖牙本质的大量细菌，能阻止根管的内外吸收，还能作为根管充填剂和根尖诱导剂诱导根尖牙本质、牙骨质增生，促进根尖孔的闭合。但研究显示，若用氢氧化钙作为根管消毒剂长期存在于根管中，碱性氢氧化钙能破坏牙本质中酸性成分，使牙本质变脆弱，增加垂直根折（virtical root fracture，VRF）的风险[28]。White等[29]发现用氢氧化钙充填之后的牛牙在培养基中培养5周，发现牛牙的断裂应力下降32%。Rosenberg等[30]的体外研究在用氢氧化钙充填之后，人牙在84 d牙齿的微张力断裂应力比7 d时下降43%。Sahebi等[31]研究短期内暴露在氢氧化钙环境中对成熟的人恒牙体力学性能的影响，发现根管内放置氢氧化钙糊剂30 d后牙本质强度至少降低15%，与Rosenberg等[30]的结论一致。这些研究都表明，氢氧化钙长期存在于根管内，会使牙本质的抗折强度下降。牙本质强度主要是由羟磷灰石与胶原纤维之间的连接决定的，氢氧化钙的强碱性会破坏这种连接关系，可能使羟酸盐类和磷酸盐类发生变性，从而导致牙本质结构的崩塌瓦解，牙体抗折性能的降低。所以，如果用氢氧化钙进行根管消毒，在根管内放置的时间尽量不要超过1周。

3根管充填与根折

根管充填是根管治疗的最后一个步骤，其目的是断绝根管和根尖周组织的交通，防止再感染。而愈来愈多研究报道显示根管充填中产生的应力与直接或间接发生的根折存在很大关系，其原因可能与根充的器械及方法、充填材料等有关。Gharai等[32]选用28颗离体牙，在根管预备后分别用30号镍钛和不锈钢侧压器进行充填，结果显示镍钛器械对根管壁产生的压力显著小于不锈钢器械的。夏智敏等[33-34]的研究也得出与Gharai等[32]一致的结论。选用侧压器的型号对于根折也有影响。Pis覨kin等[35]发现选择25号以上的侧压器牙根的抗折性能显著下降。因此，在根管充填时应选用柔韧性好的镍钛侧压器，以利于减少对根管壁的侧压力，同时在能压紧主牙胶尖的基础上尽可能选择小号的侧压器。目前常用的充填技术有冷牙胶侧方加压充填技术和热牙胶垂直加压技术。葛兵等[36]发现，热牙胶垂直加压技术充填的根管其抗力性能小于冷牙胶侧方加压充填技术充填的根管。研究显示，垂直载荷产生广泛的高应力区域，而侧方载荷产生的应力集中只局限于加载位点，结果都表明垂直加压充填技术产生比侧方加压充填更大的应力，更易引起根折[18]。

另一个重要影响因素就是根管充填的材料。至于充填材料对牙根力学性能的影响，一直存在着很多争议。Cobankara等[37]研究报道玻璃离子类和环氧酯类材料可以增强牙体抗折性能。但有研究显示：虽然环氧树脂类糊剂具有良好的渗透性，但是对牙体抗折性能没有影响[38]。Grande等[39]发现，对于当前可用的根充材料和粘接技术，都不能加强根管的抗力性。近年来，关于粘接性树脂类根充材料的研究也有很多，但是争议也很大。研究显示，粘接性树脂材料充填后对牙体抗折性能没有显著改善[40-41]；而有些学者[42-43]的结论却相反，Baba等[43]认为树脂胶充填的离体单根管牙的抗折性能比牙胶尖充填的抗折性能好，可能是因为牙胶尖不能实现在根管内不透水的密封，而且不能与牙本质形成很好的化学结合，然而树脂胶恰能弥补这一点。

在目前技术水平下，很难杜绝根管治疗对牙根抗力性能的影响，但可对治疗过程中可能存在的人为的或医源性的因素进行控制，尽可能降低根折发生的风险。在根管治疗的整个过程中，应充分考虑各个影响因素，权衡利弊选择合适的器械、材料、技术。另一方面，则有待于新型根充材料的发展利用。

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