男性创伤性尿道狭窄治疗进展

【关键词】尿道狭窄；男性；创伤性；治疗进展

任何损伤尿道上皮或海绵体的过程，在愈合过程中可能导致瘢痕，可引起尿道狭窄、梗阻。目前尚缺乏对瘢痕的有效治疗手段，各种有创治疗还将形成新的瘢痕，影响治疗效果。男性创伤性尿道狭窄是泌尿外科常见疾病之一。由于男性尿道解剖结构和功能的特殊性，男性尿道狭窄或闭锁的治疗一直是泌尿外科医师的难题之一，尤其是长段、多段及多次复发的尿道狭窄或尿道闭锁始终困扰着临床医师。根据其部位及病情的复杂程度将前、后尿道狭窄分为单纯性和复杂性尿道狭窄［1］。尿道狭窄治疗方法众多,手术目的是扩大狭窄段尿道使排尿通畅。近年随着微创泌尿外科技术的发展和成熟、腔内治疗设备的不断更新，男性尿道狭窄的治疗总成功率已达90%以上。多数学者认为一般情况下应尽量避免开放手术，采用腔内手术可以简化治疗方法，缩短住院时间，减轻病人痛苦。对复杂性尿道狭窄目前认为开放性手术仍然是治疗的主要方法。本文就近年来治疗男性创伤性尿道狭窄的治疗方式及治疗进展综述如下。

1 腔内技术

1.1 尿道扩张 传统尿道扩张术有尿道金属探杆扩张术、气囊扩张术等，仍是最常用的治疗方法［2］。但均因扩张具有盲目性，尿道探子往往难以通过狭窄部位而使尿道扩张失败，容易损伤尿道黏膜，加重狭窄程度，甚至有可能造成假道、尿道直肠瘘等并发症。为了避免上述缺点，将传统的盲目扩张改良为斑马导丝指引下筋膜扩张器进行扩张，在输尿管镜直视下置入导丝引导，减少假道形成、黏膜损伤等并发症的发生［3］。尿道扩张操作简便、费用少，其疗效及并发症与内切开术无明显差异。对于初治的单纯尿道狭窄可作为首选，尽量缩短置管时间。罗开玲等［4］报到曲安奈德尿道瘢痕内注射联合尿道扩张治疗外伤性尿道瘢痕狭窄效果良好。

1.2 尿道内切开术 这是一种重要的腔内手术方法，分为盲目的尿道内切开和直视下尿道内切开。1979年首次报道直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄，随后尿道内切开术广泛应用于临床［5］。该术式的优点是操作简便、安全、可重复操作，适应于各种类型的尿道狭窄。包括切开瘢痕组织至正常尿道组织使瘢痕扩张并使官腔扩张愈合，其目的是在管腔愈合后管径增大并维持。切开的伤口将产生原发性和继发性愈合，尿道内切开术的目的不是为了产生原发性愈合，而是为了分离瘢痕上皮使其发生继发性创面愈合。如果上皮形成过程在伤口收缩使尿道管腔显著缩窄之前完成，尿道内切开术是成功的，如果伤口收缩使尿道管腔显著缩窄在上皮形成之前发生，狭窄将再次形成［6］。目前研究发现尿道内切开术近期疗效较好，但复发率高。尿道内切开术治疗尿道狭窄的复发原因：（1）尿道狭窄段较长（＞2 cm）。（2）术中未彻底切开瘢痕组织。（3）术后置尿管时间不当（留置时间过短＜2周或留置时间过长＞8周）。（4）尿道内切开术后未进行定期尿道扩张，导致己切开的瘢痕组织再次形成新的瘢痕，引起尿道再狭窄。（5）尿道狭窄合并炎症、结石、憩室等，未积极处理。

1.3 尿道内瘢痕切除术

1.3.1 尿道内切开+尿道瘢痕电切除术治疗尿道狭窄是目前开展较普遍的术式。当瘢痕组织厚而多时，单纯冷刀切开达不到治疗要求。金锡御等［7］报道采用冷刀内切开+尿道瘢痕电切除术的方法切除瘢痕组织，疗效优于单纯冷切开术，但要求电切时不能超过冷切开范围，以防电流伤及正常黏膜，影响上皮组织生长爬行。尿道冷刀内切开+尿道瘢痕电切术优点：（1）能较大程度地切开、切除瘢痕组织，使狭窄段尿道形成一平滑畅通的腔道。（2）将瘢痕组织切除后利于上皮组织生长，加速局部上皮化，减少复发。（3）由于切除了瘢痕组织，腔道光滑、上皮细胞生长迅速，术后尿道再狭窄发生率低，文献报道术后2年治愈率高达84.4%。（4）因尿道瘢痕组织己切除，术后留置尿管期间，尿管对尿道内瘢痕刺激减少，尿道出血亦减少。尿道内切开+电切术后复发原因：（1）术中冷刀切开深度不够，电切未能彻底切除瘢痕组织，瘢痕组织切开标志：瘢痕组织呈白色且坚硬，当瘢痕组织彻底切开后可见较多出血，此时方可认为己彻底切开瘢痕。（2）假道未消除。（3）电切瘢痕过程中伤及正常尿道黏膜，若电刀伤及正常黏膜层可能使较短的狭窄段变成较长狭窄段，影响手术效果，且容易复发；（4）瘢痕组织侵犯尿道全层及尿道周围组织，手术效果差。（5）术后护理不当导致尿道反复感染。（6）尿管直径太粗，一般要求尿管直径不大于20 F，较粗的尿管可对切开的创面有压迫止血作用，减少创面渗血，但影响尿道分泌物的排泄而引发感染。

1.3.2 等离子汽化切割术治疗尿道狭窄 等离子体双极电切系统是继电切和汽化电切之后开展的一项新技术。双极汽化的基本原理是高频电流通过两个电极时激发介质（生理盐水）形成动态离子体，作用于组织表面，使有机分子中化学键氢键离子键断裂，使大分子崩解，产生汽化切割及电凝效应［8］。等离子电切治疗尿道狭窄有以下几大优点：（1）电极细小，可在狭窄的尿道内活动自如，可伸入狭窄部尿道内汽化瘢痕组织。（2）低温切割，其表面温度仅40 ℃～70 ℃，热损伤小，可减少因热损伤所致的瘢痕狭窄。（3）有效的汽化切割止血可减少误切引致的假道形成。（4）等离子体切割面整齐，不易引致感染。（5）用生理盐水作为工作介质，可避免因糖水外渗引起的组织水肿及组织粘连。（6）因热穿透效应低，对尿道及尿道内口、膀胱颈刺激性小。

1.3.3 激光治疗尿道狭窄 近几年利用钬激光治疗尿道狭窄的报道逐渐增多。钬激光是利用氩闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式激光，其波长2140 mm，脉宽≤450 μm，瞬时功率可高10 kW［9］。钬激光治疗尿道狭窄的优点：由于其峰值功率可高达10 kW，因此，具有良好的止血效果，手术视野清楚；具有良好的穿透性及方向性，对周围组织损伤甚微，可操作性较好，术后恢复快；切除创面新鲜，无焦痂，术后无瘢痕组织形成，复发率低。钬激光治疗尿道狭窄术后是否复发取决于术者的技术、经验以及病例的选择，如术中没有把握好狭窄段瘢痕组织的切除方向，即未按尿道生理走行进行准确切割，或切除深度不够，对于长度>3 cm长段尿道狭窄的患者行钬激光切除，术后易复发。

绿激光治疗男性尿道狭窄是近几年开展的微创泌尿外科手术之一。由于它的波长为532 nm，光纤直径0.15 nm，为绿色可见光，因此被人们称为绿激光［10］。特点是：（1）能够经光纤传输、能被氧化血红蛋白大量吸收，而对水吸收甚微。（2）对组织的穿透深度为800 nm, 有极高的激光能量集中在非常表浅的组织层面上，使得在局部组织单位体积内的功率高，从而产生非常有效的组织汽化作用。（3）由于绿激光尚可在正常组织上产生很薄的凝固层，其扩展又限制在1～2 mm内，光凝效果产生很理想的止血效果。（4）由于其穿透性比钬激光浅13倍，比电切浅20倍，其安全系数较大。（5）绿激光用于尿道狭窄，只要狭窄段尿道

铥激光治疗尿道狭窄，实验证明波长为1.94 μm的激光被组织中水分吸收的程度最大，激光的波长越接近这一峰值，其对组织的热损伤范围就越小，铥激光的波长1.92 μm更接近于1.94 μm，它的热损伤深度仅为100 μm。而钬激光波长为2.12 μm大于1.94 μm，其热损伤深度为400 μm，这显示出铥激光应用于尿道狭窄治疗的良好前景［11］。铥激光虽然有创伤小、操作安全、术后并发症少等优点，但由于目前国内仅有为数不多的几家医院开展，有关此类文献报道不多，缺乏大宗病例报告，其有效性和远期疗效尚有待观察［12］。

1.3.4 悬浮离子刀治疗尿道狭窄 悬浮离子刀电切技术是一种新型低温切割技术，它的工作原理是：悬浮离子刀是其控制系统发出的悬浮离子能量通过悬浮工作电极与智能悬浮中性电极，形成一个悬浮电场，它把悬浮工作电极周的导体介质电离成橙色的环绕着悬浮工作电极的离子束，离子束高度聚焦了悬浮电场产生的悬浮能量，将悬浮工作电极接触的需切除的组织的有机分子键断裂，消融成小分子气体，同时被冲洗液排掉，产生切割作用［13］。因鑻组织表面温度低于70 ℃, 周围组织无副损伤。其优点：（1）悬浮离子刀切割准确。（2）由于悬浮能量产生的焦耳和电磁波使有机分子断裂、凝固等，止血效果较好，视野清楚、切割彻底。（3）冲洗液为蒸馏水，可有效避免糖水外渗产生的组织粘连和瘢痕形成。（4）因该技术可自动调节功率，适合不同病人的切割需求，很少误切，无焦痂。（5）具有创伤小、术后并发症少等优点，文献报道其手术成功率高达91.7%。

1.3.5 超脉冲等离子治疗尿道狭窄 超脉冲等离子汽化切割是泌尿外科腔镜的第三代新设备［14］。特点是：（1）低温(40 ℃～70 ℃)，热损伤小，直视下点状汽化组织准确安全。（2）不同于传统的等离子的连续能量输出，它在瘢痕组织和电极接触后会被脉冲能量汽化，自动调整输出功率至最佳汽化状态。不产生器械粘连及组织焦痂。（3）它可导致血管蛋白变性凝固而封闭血管，使得视野非常清晰，尤其是切割至正常尿道组织时，有自我保护作用，可避免穿孔及海绵体损伤。（4）其疗效颇佳，尤其是远期疗效，其1年治愈率在92.5%以上。该方法治疗男性复杂性尿道狭窄前景较好。

1.4 多种腔内技术联合应用治疗尿道狭窄 由于长段尿道狭窄或闭锁行单一的腔内技术治疗的高复发率一直困扰着临床医师，近来，国内出现了利用多种腔内技术联合治疗尿道狭窄，取得满意疗效［15］。其中包括冷刀内切开以及斑马导丝引导筋膜扩张器扩裂后加用电切、等离子刀、钬激光等切除瘢痕组织。笔者采用自制导光尿道探子联合输尿管镜及电切镜治疗男性创伤性尿道狭窄或闭锁术后配合尿道扩张术，其远期疗效明显优于单一腔内技术。

1.5 清洁间歇性自导尿（CIC） CIC在尿道扩张、尿道内切开、尿道瘢痕切除甚至尿道成形术后对维持尿道的通常是有效的治疗方法，可以减少开放手术的机会［16］。

1.6 置入性支架 永久性支架一般为网状支架，置入尿道后，被尿路上皮覆盖，避免了金属支架长期与尿液接触致尿盐结痂、结石形成、尿路感染等并发症。网状尿道支架在泌尿外科的应用始于1988年，Milroy等［17］报到用网状尿道支架治疗难治性、复发性尿道球部狭窄，效果良好。网状尿道支架采用镍钛合金丝编制而成，具有良好的组织相容性，能在不同的温度下改变其形态及弹性，它的弹性特点使其紧贴于尿道壁上，阻止其滑动移位，尿道黏膜可通过支架的网孔将其完全覆盖。置入狭窄处可将狭窄的尿道扩宽，有效改善由于尿道狭窄引起的排尿梗阻症状。并发症主要有：（1）尿失禁，主要由于定位不准，浸及尿道外括约肌，使括约肌失去作用。（2）支架移位或脱落。（3）支架腔内梗阻。（4）尿道感染及出血。临时性尿道支架植入的目的是防止瘢痕收缩致尿道再狭窄，待局部稳定后取出尿道支架。

L-聚乳酸合成可降解内支架［18］，具有生物相容性好、降解时间可人为调控等优越性。支架螺旋型结构对尿道分泌物有引流作用，避免感染发生；其足够的机械强度支撑尿道，起到导尿管引流尿液的作用，避免术后长期留置导尿管。

2 尿道开放手术

2.1 端-端吻合术 目前认为尿道端端吻合术主要适用于长度小于2 cm的球部尿道狭窄。该方法可通过会阴切口较完整切除狭窄部分。GURALNICK等［19］认为尿道端端吻合最适用于球部尿道狭窄在1 cm左右的情况，他们得出结论：术中切除狭窄尿道远近两端各l cm造成的2 cm尿道缺如完全可以由球部尿道的伸缩性来代偿，且不引起疼痛、弯曲等并发症。Koraitim［20］回顾了155例后尿道狭窄行端端吻合的患者，认为这种手术最关键的3个原则是：完全切除疤痕组织；两尿道断端用健康的黏膜组织固定；无张力的吻合。MICHEI等对端端吻合的远期效果进行了研究：回顾74例尿道狭窄长度在0.5～3 cm的患者。经过平均60个月的术后回访发现，93%的患者无狭窄复发，且无手术相关并发症。分析认为手术成功相关的因素是对患者的选择，患者的尿道狭窄情况须符合以下条件：狭窄长度必须在2 cm以内，狭窄部位必须位于球部尿道。过长的狭窄长度和位于悬垂部尿道的狭窄因可能引起弯曲而疗效较差。因此他们认为所有位于尿道球部、狭窄长度小于2 cm的患者都可以行尿道端端吻合术，并可以达到近100%的成功率。后尿道狭窄采用切除吻合术比较困难，狭窄位置越高，范围越广，困难越大。主要原因是手术野范围狭小，显露不佳，进针不易，操作不便；其次是易损伤静脉丛造成大出血或误伤直肠。多年来，许多学者为改进后尿道狭窄段切除吻合术进行着不懈的努力，归纳起来，有以下三个方面的改进：一是手术途径的改进；二是吻合技术（包括缝针）的改进；三是手术器械的改进。

2.2 替代成形术

2.2.1 自体组织尿道替代成形术 目前在临床上使用的自体组织替代物有包皮内板、带蒂或阴囊皮瓣、游离膀胱黏膜、口腔黏膜和最近开始应用的结肠黏膜、舌黏膜、带蒂结肠和回肠段。或阴囊皮肤带蒂皮瓣最早应用于临床，但存在一些缺点：皮肤麻木或感觉减退、术后成角或扭转畸形、障碍发病率较高；阴囊皮肤移植段尿道内易出现毛发生成、表皮脱落、角化过度，憩室发生率较高等，已逐渐被弃用。近来口腔黏膜替代尿道成形术的报道越来越多。DUBEY等认为口腔黏膜具有其独特的组织学特点：上皮层较厚、富含弹性纤维、固有层坚韧、组织弹性好、抗感染能力强、适合在较湿的环境中存活且容易采集、没有疤痕形成等，使其逐渐成为理想的尿道成形术的替代物。ALSIKAF等［21］认为皮肤和口腔黏膜均是尿道成形术的理想替代材料。口腔黏膜及皮肤取材有限，因此，对长段和有明显疤痕组织形成的复杂性尿道狭窄需要寻求一种新的替代材料。结肠黏膜具有材源丰富、剥离容易等特点而被一些临床医生采用。徐月敏等［22］通过对犬进行结肠黏膜代尿道的动物实验，证实结肠黏膜可取代尿道黏膜，而不破坏尿道的功能，在以后的临床研究中也证明这是一种切实可用的方法［23］。Aggarwal等［24］采用带蒂阑尾对2例早期行尿道端端吻合术失败后的尿道狭窄患者行尿道成形术，术中阑尾连同本身血管蒂游离后移到会，阑尾近端与前列腺尿道部吻合，阑尾远端与远端尿道吻合，经过1～3年的术后随访均获得满意的疗效。Bsles等［25］对2例超长段伴有严重疤痕组织形成的前尿道狭窄患者施行带蒂空肠前尿道成形术，术后短期随访两名患者新的尿道功能均良好。

2.2.2 组织工程尿道替代成形术 组织工程技术的发展为临床工作者提供了尿道替代物的更多选择。生物支架材料的主要作用是提供物理强度和张力，为种子细胞的附着、生长、增值和新陈代谢提供三维空间。包括人工聚合材料和天然生物材料。Silva等［26］应用合成材料部分或全部替代男性尿道，并发症高应用有限。天然生物材料为正常组织的细胞外高分子物质，对细胞的粘附具有优势，但缺乏物理强度，理想的三维支架需在成型后加硅胶管等内支撑。Pariente等［27］比较天然生物材料与人工聚合材料后认为，天然材料生物相容性好对尿路上皮细胞有潜在的生物识别优势。但现在有下列问题仍未解决：没有理想的细胞外基质替代物、替代组织完全替代病损组织功能、再血管化等，目前应用有限。

创伤性尿道狭窄治疗的方法众多，疗效与多种因素有关。目前大多数学者认为：（1）对于2 cm以内的尿道狭窄、尿道闭锁应首选适当的腔内治疗。（2）CIC在尿道扩张、尿道内切开、尿道瘢痕切除甚至尿道成形术后对维持尿道的通畅是有效的治疗方法。（3）多镜联合治疗尿道狭窄、瘢痕清除，术后配合尿道扩张或CIC，其远期疗效明显优于单一腔内技术。（4）对复杂性尿道狭窄目前认为开放性手术仍然是治疗的主要方法，腔内技术效果差，性价比也差。（5）尿道支架尚未列为尿道狭窄的常规治疗方法。（6）组织生物工程技术的发展，各种新型材料方兴未艾，但应用有限，远期治疗效果有待进一步观察。

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