296例高血压性脑出血显微外科微创治疗分析

【摘要】 目的 探讨高血压性脑出血患者采用显微外科联合小骨窗微创治疗后的效果，指导临床术式选择。 方法 回顾性分析单纯小骨窗手术139例，显微外科联合小骨窗微创手术157例，按照颅内血肿清除率、术后大面积脑梗死发生率评定手术效果，按照日常生活能力表(ADL)分级评定预后进行统计分析。结果 术后血肿残留、术后大面积脑梗死发生率和预后分级有统计学差异，显微外科联合小骨窗组各项指标优于单纯小骨窗手术组。结论 显微外科联合小骨窗微创手术治疗高血压性脑出血，能提供良好的照明和视野，并且提高病变的放大视觉效果，能够直视下清除血肿，提高血肿清除率，减少了术后大面积脑梗死的发生，有利于改善患者预后。

【关键词】 颅内出血；微创神经外科；微骨窗入路

Therapeutic effect of microsurgical technique with Key-hole approach for 296 cases of hypertensive intracranial hemorrhage

WANG Tong-tong,ZHENG De-qun.

Department of Brain surgery,Suzhou city Hospital in Anhui Province,Suzhou 234000,China

【Abstract】 Objective To investigate the microsurgical technique with Key-hole approach for hypertensive intracranial hemorrhage. Methods 139 patients were operated only with Key-hole approach and 157 patients were operated with Key-hole approach with microsurgical technique, respectively. The clearance percentage, incidence rate of mass area infarction, score of ADL were retrospectively analyzed and compared between two groups. Results The clearance percentage and incidence rate of mass area infarction in group with Key-hole approach with microsurgical technique were significantly lower than those in group only with Key-hole approach (15.8%vs 7.6%,8.6%vs 3.2%,both P

【Key words】 Intracranial hemorrhage;Hypertensive；Minimally invasive neurosurgery； Key-hole approach

高血压脑出血是病死率和致残率都较高的疾病，早期病死率可高达49.4%,脑深部出血死残率更高。目前对于高血压脑出血是否行手术治疗仍持不同意见，Mendelow［1］的研究表明早期手术治疗和保守治疗对于预后无明显差异，尤其对于深部血肿和脑干血肿，外科手术效果不佳，但是仍有大多数研究表明，高血压性脑出血外科治疗的疗效确切［2］，目的是采用适当的术式，及时清除血肿缓解或解除脑受压，同时避免任何不必要的脑损伤与由此造成或加重的伤残，达到在挽救生命的同时，降低残废率和提高生存质量。本院曾采用小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血，取得满意效果［3］，在此基础上引入显微外科技术，疗效显著，明显改善患者预后，现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入标准：高血压自发性脑出血，出血量>30 ml，手术在脑出血后24 h以内。排除标准：存在凝血功能障碍者；因脑动脉瘤、动静脉畸形、脑外伤或肿瘤卒中引起的出血；脑干和单纯脑室内出血；伴严重原发基础性疾病；有同侧卒中史，并遗留肢体功能障碍者。本院2006年1月至2009年12月共行出血性脑卒中手术296例，其中男157例，女139例；年龄42~81岁，平均(62.7±13.9)岁。其中采用单纯小骨窗手术139例，小骨窗联合显微外科技术手术157例，组间临床资料对比见表1。影像学资料：头颅CT示脑叶皮层下出血76例，壳核出血157例，丘脑出血27例，小脑出血36例。血肿量根据多田氏公式计算，30~60 ml者127例，60~90 ml者143例，>90 ml者26例。

1.2 手术方法 ①小骨窗开颅：根据CT扫描标记血肿最大层面距皮层最近点，避开重要功能区及大血管，头皮作长约4 cm直切口或6 cm弧行切口，切开头皮各层，直达颅骨，颅骨钻孔后扩大骨窗直径约3 cm，电灼硬膜后悬吊硬膜，星状剪开硬膜，切开皮层止血后用窄脑压板分离脑组织，直达血肿腔，吸除血肿，血肿腔内出血点用双极电凝止血，血肿清除后用明胶海绵或速即纱贴覆血肿腔壁，置多孔引流管于血肿腔，术后对症治疗；②小骨窗开颅联合显微外科技术：进颅方式同前，进颅后蛇形牵开器牵开显露血肿，在显微镜辅助直视下利用显微器械吸除血肿和止血，术后对症治疗同小骨窗开颅组。

1.3 疗效评定标准 按照颅内血肿清除率、术后大面积脑梗死发生率评定手术效果，按照日常生活能力表(ADL)分级评定预后(将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级归为预后良好，Ⅳ、Ⅴ级归为预后不良)进行统计。

1.4 统计学方法 对两组间临床资料比较和手术方式疗效评定比较采用χ2检验，以P

2 结果

两组间临床资料对比显示：两组间年龄、高血压病史和术前合并症、GCS评分均无统计学差异；术后血肿残留、术后大面积脑梗死发生率和预后分级有统计学差异，小骨窗联合显微手术组各项指标优于单纯小骨窗手术组，P

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3 讨论

3.1 手术时机的选择

目前对于手术时机，比较公认一旦高血压性脑出血确诊，手术指征明确，需超早期 (

3.2 手术方式的选择

目前高血压性脑出血的外科手术方法主要有传统骨瓣开颅血肿清除术、CT引导定向血肿吸引术和微骨窗入路血肿清除术三种。传统骨瓣开颅血肿清除术能在直视下清除血肿，充分减压，但手术时间长，剪开硬膜后，由于颅内高压使脑组织迅速疝出骨窗造成局部脑挫伤或局部缺血，对深及重要功能区血肿疗效差，术后并发症多，致残率高，仅适用于出血量大，脑疝形成需要去骨瓣减压的患者。近年来迅速发展的CT引导定向血肿吸引术可清除血肿，降低颅内压，尽早恢复脑功能，从而降低病死率和致残率。立体定向血肿抽吸术具有定位精确、脑损伤小、不需全麻、安全性高、手术快捷、术后恢复快、病死率低等优点，尤其适合高龄危重、不能耐受开颅手术的患者［5］，如病情危急，可以在急诊室或病床边进行，对于正常脑组织干扰及损伤小，但即使在CT引导下，也只是盲穿，且无法止血，释放部分血肿仅能缓解颅内高压，特别是不易清除早期较硬血肿，其直接后果是不能及时有效降低颅内压，阻断血肿分解产物造成的继发性脑损害，术后反复使用尿激酶注入血肿腔，增加颅内感染的机会，对血肿较大或已有脑疝患者不适用。随着显微外科等技术的发展，手术准确性不断提高，对脑组织的损伤已大大减少，高血压性脑出血已趋向于微创手术治疗。赵继宗等［6］对2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究表明，血肿量大小不是影响手术方式选择的决定因素，传统骨瓣开颅组3个月的病死率高于微骨窗组和立体定向吸引组，而微骨窗组和立体定向吸引组术后多项指标优于传统组，三种手术方式的疗效及预后对比(GOS、Karnofsky预后评分、Barthel评分、合并症、优良率等)显示，微骨窗入路和立体定向吸引组的效果优于传统组，应用微创技术清除脑内血肿，有助于减少术后并发症，提高术后优良率。结合本院小骨窗开颅血肿清除术139例，我们体会到该术式符合微创手术原则，操作相对简单，进颅快，定位准确，不仅手术切口小，脑损伤小，通过小骨窗开颅，可在直视下清除血肿，且能发现出血点及时止血，因切口较小，术中避免过度牵拉脑组织以免造成脑挫伤、脑水肿、脑梗死、脑出血等，进入血肿区后用小吸引器缓慢持续吸引切忌大块血肿快速清除，四周脑组织多可自行塌陷将血肿挤压至手术野，不因术野小而影响暴露，可立即缓解由于血肿造成的颅内压增高或脑疝症状。但在超早期血肿尚未稳定时，在没有良好的止血、照明等手术条件及娴熟的操作技术而行小骨窗消除血肿手术是较危险的，我们体会到容易因止血不完善造成术后血肿残留或再发，或电凝止血过度造成大面积脑梗死。在显微镜下采用显微外科技术，能提供良好的照明和视野，并且提高病变的放大视觉效果，能够直视下清除血肿，明确出血点，分离血肿后吸引器只吸除分离后血肿块, 这样术中一般不会造成新的出血, 而原出血点一般手术时均已凝固, 所以术中很少有再出血, 常用棉片压迫止血就能达到较好的止血效果［7］；另外,镜下能很好地区分血肿与周围脑组织及一些细小穿通动脉, 同时在清晰视野下有针对性的电凝止血能有效地减少对周边脑组织及穿支血管的误伤, 从而做到了良好的脑保护，减少了术后大面积脑梗死的发生，血肿残留>10%发生率由15.8%下降至7.6%，术后出现大面积脑梗死的发生率由8.6%下降至3.2%，患者预后有明显差别。

3.3 术中和术后注意事项

高血压性脑出血患者早期行手术治疗能及时解除血肿对脑组织的压迫，促进神经功能最大程度的恢复，但早期术后的再出血及一系列并发症却是临床中不可忽视的问题。术后血压升高可引起再出血已被临床医生所重视，但麻醉管理中常常忽略了患者麻醉清醒过程中的血压波动，以致发生术后再出血。麻醉过程中应控制液体量的摄入，如没有大出血，输液量宜控制在1000~1500 ml左右，必要时应用升压药物，而不宜加大输液量。在麻醉清醒过程中应严密监测血压变化， 应用扩血管药物效果不佳时，可用快速利尿剂促进尿量排出，减少血容量；麻醉逐渐清醒后，由于气管插管存在，患者感极度不适，燥动不安，引起血压升高，吸痰等刺激使血压进一步升高，所以对于意识障碍不深的患者，建议尽早拔除气管插管［8］。血肿腔内置引流管观察引流液情况能及时发现术后再出血，引流残余血肿及血性脑脊液，减轻术后反应。目前对于脑出血后脑损伤的研究表明红细胞融解后引起脑组织损伤，发现铁离子在脑组织中的潴留并通过过氧化机制是引起损伤的关键因素之一［9］。去铁敏等铁螯合剂清除铁离子可以减轻融解红细胞产生的对组织的破坏，为临床治疗提供了一条新的路径。术后重视基础疾病治疗，加强呼吸道和皮肤管理，控制肺部感染，避免褥疮，加强营养支持，均能改善预后。

神经外科已经由显微神经外科发展到微创神经外科阶段，小骨窗联合显微外科技术治疗高血压性脑出血是以最小创伤的操作、最大限度保护、恢复脑神经功能，最大限度的为患者解决病痛，尽量减少医源性损伤，代表了以人为本的人文主义文化，是“生物-心理-社会”新型医疗模式的一种表现。小骨窗联合显微外科技术治疗高血压性脑出血体现了明显的优越性，但是对于高血压性脑出血患者，过分强调采用某种手术方式可能会加重病情或耽误病情，因此我们认为应根据患者具体情况，如意识状态、血肿量、出血部位，并结合全身状况等因素选择具体的手术方法。血肿量的大小不是我们选择手术方式的惟一指标，更重要的是考虑患者能耐受哪种手术方式和哪种手术方式更有效、安全。我们认为只有正确运用微创术理念，依据病情，对患者选择进行个体化治疗，最大限度地恢复脑功能，减少脑损伤，才是治疗高血压脑出血的最佳手术策略。

参 考 文 献

［1］ Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM,et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet,2005,365(9457):387-397.

［2］ Rabinstein AA, Wijdicks EF. Surgery for intracerebral hematoma: the search for the elusive right candidate. Rev Neurol Dis,2006,3(4):163-172.

［3］ 邵波,滕灵方.56例高血压脑出血患者应用小骨窗开颅血肿清除术的效果观察. 医学理论与实践,2007,20(1):38-39.

［4］ Ya Hua, Richard F.Keep, Julian T.Hoff,et al. Brain Injury After Intracerebral Hemorrhage: The Role of Thrombin and Iron. Stroke,2007,38:759-762.

［5］ 欧阳伟,王少兵,孙荣君.立体定向手术治疗高血压脑出血96例临床分析.实用医学杂志,2009,25(18):3102-3103.

［6］ 赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究.中华医学杂志,2005,85(32):2238-2242.

［7］ 陈高,张建民,吴群.锁孔手术治疗基底节区高血压脑出血.中华急诊医学杂志,2005,14(11):931-933.

［8］ 李锦泉,金国良,俞学斌,等.脑内血肿术后再出血原因探讨.浙江实用医学,2003,8(1):22-23.

［9］ 吴继敏，王爽，闻树群,等.铁离子在脑出血后氧化损伤机制中的作用.中华急诊医学杂志,2005,14(7):563-566.

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