右心室高位间隔部与心尖部起搏对心功能影响的比较

中图分类号：R318.11 文献标 识码：A 文章编号：1009_816X(2010)06_0411_03

DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2010.06.02 Comparison of Effects on Cardiac Function between Pacing in Right High_intervent ricular Septum（RHIVS） and Right Ventricular Apex（RVA）.ZHOU Yan, GUO Hang_yuan, QIU Yu_fang, et al. Department of Cardiology, Shaoxin g People's Hospital, Zhejiang 312000, China

［Abstract］ ObjectiveTo evaluate the cardiac function between RHIVS pacing andRVA pacing.Methods60 patients with indications of pacing were divided into t wo groups randomly. Group A including 30 patients received RHIVS pacing while g roup B (30 cases) received RVA pacing. The distance of six minute corridor walktest(6_MWT) was compared before and 12 months after operation in both groups. Th e left ventricular eject fraction (LVEF) was also measured in two groups beforeand 3 months, 6 months,12 months after operation.Results There was no signific ently differnce between two groups on the distance of 6_MWT and LVEF before ope ration. The distance of 6_MWT in RVA group was shorter than that in RHIVS groupafter 12 months operation（310±95 vs 415±103，P

［Key words］ Cardiac pacing； Left ventricular eject fraction；Right high_interventricular septum

右心室心尖部通常作为常规的起搏位点，由于操作相对简单，容易定位，脱位率低等因素。 但通过长期的随访观察发现右心室心尖部的起搏属非生理性起搏。而右心室间隔部起搏接近 正常生理性心室激动次序，可以改善心室收缩同步性，继而改善血流动力学紊乱。本文通过 对右心室高位间隔部起搏与右心室心尖部起搏对心功能的影响的比较，进一步证实实现生理 性起搏的起搏部位。

1 资料与方法

1.1 一般资料：入选2008年8月至2010年4月60例需要安置体内埋藏式心脏起搏器的 患者，其中男38例，女22例，年龄43～78(65.66±9.03）岁。所有患者均有缓慢性心律失 常，符合起搏器置入的Ⅰ类或Ⅱa类适应症，心功能为1～2级（纽约心脏病协会NYHA分级） 。随机分为右室心尖部起搏(RVA)组30例，右心室高位间隔部起搏(RHIVS)组30例。RVA组男1 8例，女12例，年龄43～74(64.57±8.21)岁；RHIVS组男20例，女10例，年龄46～78(66. 67±9.42)岁。两组入选者在年龄、性别、术后12个月心室起搏百分比(均大于70%)具有可 比性(P＞0.05)。两组患者术前心功能(左室射血分数)比较差异无统计学意义(P＞ 0.05)。RVA组患者中有5例为原发性扩张型心肌病，14例有高血压病，RHIVS组患者中有4例 原发性扩张型心肌病，15例有高血压病，两组患者均未行抗心衰药物(强心、利尿、扩血管) 治疗。

1.2 仪器：入选患者所安装的起搏器为：Medtronic起搏器33例(其中sigma SDR303 10例 ，sigma SSR303 18例，SS103 5例)，Vitatronic起搏器27例(其中RUBY DDD 5例，topaz 5SSIR 16例，JADE 3 SSI 6例)。电极导线为Medtronic CAPSURE FIX 5076_58cm型主动电极 导线。程控仪Medtronic 2090型。心脏彩色多普勒超声仪为SEQUOIA 512型。

1.3 方法：所有患得在术前1周之内均由同一超声医生行心脏彩色多普勒超声测定LVEF值 ，取3个心动周期的平均值。术后3个月、6个月及12个月测定LVEF值。在局麻下穿刺右锁骨 下静脉，X线透视下置入主动固定电极导线，心房电极定位于右心耳，心室电极定位：RVA组 心室电极定位于右心室心尖部；RHIVS组心室电极定位于右心室高位间隔部。心房和心室都 在理想位置时测试阈值、感知、阻抗等起搏参数。术前及术后12个月测6分钟步行试验(6_ MWT)，让患者在20米长走廊内来回尽可能快速行走，在指定6分钟内记录行走的距离。术后1 2个月通过程控仪测定心室起搏百分比。

1.4 统计学方法：所有数据采用SPSS13.0统计软件包，计量资料采用均数± 标准差(x－±s)表示，组间比较采用两样 本均数非配对资料t检验。计数资料用卡方检验。P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组间术中起搏参数比较：两组入选患者在术中测定的起搏阈值、感知、阻抗比较 具有统计学差异(P＜0.01)。均达到心脏起搏的基本要求。见表1。

2.2 两组间术前、术后LVEF值变化的比较：两组患者在术后3个月、6个月、12个月LVEF值 较术前均有不同程度的降低，但RVA组较RHIVS组降低明显，两组间比较具有统计差异(P ＜0.01)。RVA组患者在术后3月时LVEF较术前降低，而RHIVS组患者在12月时才降低。随着 时间的延长，RVA组对LVEF影响越明显，在术后3及6个月时RVA组与RHIVS组相比LVEF值低3% 左右，至术后12个月，RVA组LVEF值较RHIVS组低近7%。见表2。

2.3 两组在术前及术后12个月6_MWT比较：两组间术前6_MWT无明显统计学差异。术后12个 月RVA组较术前6_MWT步行距离明显降低，具有统计学差异（P

3 讨论

自心脏起搏技术开展以来，RVA起搏作为传统的起搏位点，已广泛应用于临床，RVA起搏因改 变了右室的激动顺序，心室间运动不同步，引起的异常电―机械活动可减少心输出量约20％ 以上，这种影响在心功能处于边缘状态的患者中更为明显［1，2］。探索生 理性起搏部位和起搏模式的研究始于上世纪80年代，RHIVS起搏因其接近生理性心脏激动顺 序，一直成为生理性起搏研究的热点。RHIVS起搏的起搏点与希―浦系统靠近，刺激 引起心室除极与复极同步性加强［3，4］，并且，临近的刺激激动了心脏正常的传 导系统，导致较正常的心室收缩，可有效地避免起搏对血流动力学和心功能的不良影响。

本文结果表明，在起搏器植入后3个月及6个月后，相对于RVA起搏，RHIVS起搏对患者的LV EF影响就初步显示优势，在12个月后，RVA起搏患者的LVEF降低明显，说明随着植入时间的 延长，RVA起搏的患者心功能恶化更加明显。Tse等［5］的18个月随访研究发现，随 着起搏器植入术后时间的延长，RVA起搏的患者LVEF下降愈加明显。这与本文结果基本一 致。在比较另外一个反应心功能的指标6_MWT中，我们发现，在起搏器植入12个月后，RVA起 搏的6_MWT步行距离亦较术前明显降低，而RHIVS起搏则无明显差异。Vanerio G等［6］ 报告非生理性起搏可以引起患者LVEF明显下降，并且是导致起搏器植入患者死亡率增加的 独立的危险因素。

在临床应用中，RVA起搏因其安置方便，为大多数医生所接受，可满足基本的起搏需要，但 不能实现生理性起搏，最终导致LVEF降低，心功能恶化，生活质量下降。RHIVS起搏需要使 用主动电极固定，在操作上有一定难度，但RHIVS起搏能达到生理起搏的要求，能 够不同程度阻止LVEF的恶化，提高了患者的生活质量。因此，我们认为，RHIVS起搏值得在 临床工作中进一步推广。

参考文献

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［6］Vanerio G, Vidal JL, Fernández Banizi P, et al. Medium_and long_term surv ival after pacemaker implant: Improved survival with right ventricular outflow t ract pacing［J］. J Interv Card Electrophysiol,2008,21(3):195-201.