一种特殊的右心室起搏心电图表现

关键词 右心室 起搏心电图

典型的右室心尖部起搏心电图表现为左束支传导阻滞（LBBB）和心电轴左偏（LAD），QRS波在Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ1、Ⅴ2导联上呈rS或QS型，在Ⅰ、aVL导联呈R型；在胸前V5、V6导联，QRS波群可有两种形态：一种是呈宽阔向上的R波；另一种是以S波为主，后者更为常见。临床上可根据上述心电图特点来判断起搏电极的位置是否在右室心尖部或者否有移动。当心电轴和（或）QRS波形态改变（由一侧束支阻滞转为另一侧束支阻滞）时，大多数情况下是刺激位置改变的结果。但在罕见情况下，即使刺激位置确切在右室心尖部，QRS波也可出现类似于左心室起搏时的右束支传导阻滞（RBBB）图形。本组报告3例。

资料与方法

例1：患者，女，18岁，入院诊断“病态窦房结综合征（心肌病？）”。患者有反复晕厥史，Holter检查示严重窦性心动过缓伴交界性、室性逸搏心律，窦性停搏最长5.0秒并伴黑。常规心电图未见束支、室内传导阻滞，故予安装VVI起搏器（Medtronic 8079起搏器，5017靶状电极），术中测试右室心尖起搏部位电压阈值＜0.5V，电流阈值0.9mA，阻抗556Ω。术后体表心电图及将V1、V2、V3导联电极置于下一肋间（V1、V2、V5）的体表心电图。

例2：患者，男，60岁。入院诊断“冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死，心房纤颤”，Holter检查发现有较多长RR间期（最长2.8秒）和较频繁的短阵室速，并伴相关症状（心悸等）。常规心电图无房室、束支传导阻滞，故予安装VVI起搏器（Medtronic8086起搏器，Capsure4023电极），术中测定右室心尖起搏部位电压阈值0.6V，电流阈值0.9mA，阻抗688Ω，R波高度24mV。术后体表心电图及其变化同例1。

例3：患者，女，68岁，入院诊断“病窦综合征”，常规心电图示“窦性心动过缓伴不剂，频发房早二联律”。Holter监测有较多＞3.0秒的窦性停搏，全天最慢心率28次/分，故予安装VVI起搏器（Medtronic8079起搏器，5017靶状电极），术中测试右室心尖起搏部位参数：电压阈值0.5V，电流阈值0.6mA，阻抗688Ω，R波高度6.6mV。术后体表心电图及其变化同例1。

Ⅰ导联呈R型，Ⅲ导联呈QS型，示电脑轴左偏；Ⅱ导联呈QS型，且SⅢ＞SⅡ，示左前分支阻滞；V1、V2导联呈R型，V5、V6导联有深而宽阔S波，示右束支传导阻滞图形；V1、V2、V5导联有宽深QS波，V5导联呈宽钝R型，示左束支传导阻滞图形。

上述3例患者术后经胸卡、B超等检查均证实起搏电极位于右室心尖部范围，与心内膜接触良好，复查Holter及随访均表明起搏器工作状态正常。

讨 论

心脏在每个心动周期中，起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。

心电图是反映心脏兴奋的电活动过程，它对心脏基本功能及其病理研究方面，具有重要的参考价值。心电图可以分析与鉴别各种心律失常；也可以反映心肌受损的程度和发展过程，以及心房、心室的功能结构情况。在指导心脏手术进行及指示必要的药物处理上有参考价值。然而，心电图并非检查心脏功能状态必不可少的指标。因为有时貌似正常的心电图不一定证明心功能正常；相反，心肌的损伤和功能的缺陷并不总能显示出心电图的任何变化。所以心电图的检查必须结合多种指标和临床资料，进行全面综合分析，才能对心脏的功能结构做出正确的判断。

从理论上讲，右心室起搏时心室的除极是由“右前下”向“左后上”方向激动的。本组3例患者起搏心电图肢体导联为LBBB+LAD，V5、V6导联QRS波为R型或S型，均符合前术右室心尖部起搏心电图特征，但在其起搏心电图的V1、V2导联上却出现以R波为主的RBBB图形，这是很少见的。

经过影像学检查，排除了右室心尖部或室间隔穿孔和电极误置入冠状窦的可能，且上述心电图表现也说明起搏电极并不位于右室流出道或三尖瓣、肺动脉瓣下位置。

Josephson认为，QRS波的形态实质上是心室激动“破出”心外膜（pericardil break through）部位的反映。右心室起搏或右室早搏时，如果激动能首先通过室内间隔传至左室，并从左侧心外膜“破出”，即可表现为QRS波的RBBB图形。另有人提出：起搏脉冲选择性地激动了右束支，伴有逆向传导至希氏束、左束支而先激动左室；或者在室间隔右室面存在从左室面延伸过来的组织，或在左、右束支间存在蒲肯野纤维“捷径”，使左室先除极并在心电图上表现为QRS波的RBBB图形。但是，这些理论均不能解释本组3例患者的心电图表现，因为将V1、V2电极置于下一助（第五助间）后，其V1、V2导联上的RBBB图形就消失了并转变为以S波为主的形态。

我们认为，上述患者右室心尖部起搏心电图出现V1、V2导联QRS波呈RBBB图形的机制为：起搏电极的顶端位于右室心尖部靠后的位置或电极顶端指向前方，使得心室除极方向为由“右后下”向“左前上”。体表心电图上V1、V2导联反映的是由右向左和由后向前的综合向量；又由于前向的电张力较高，使得上述综合向量在V1、V2导联表现为正向波为主，即RBBB图形；当将探查电极至下一肋间时，前向向量在V1、V2导联方向上的投影变小，由右向左的向量则占相对优势，故在体表心电图上又表现为V1、V2导联以负向S波为主了。

因此，当我们在临床上遇到右室心尖部起搏心电图在肢体导联表现为LBBB+LAD，而在胸前V1、V2导联表现为RBBB图形时，可以加做下一肋间的V1、V2导联观察QRS被形态的改变，以资鉴别。当然，还必须排除右心室、室间隔穿孔或电极移位等严重情况。