来访者对心理咨询或治疗师的伦理行为评价

【摘 要】目的:了解来访者对心理咨询/治疗师伦理行为的评价状况。方法:采用问卷调查法,以自编心理咨询和治疗伦理问题调查问卷(来访者版)为评价工具,在全国范围内选取12个城市的1100名来访者进行调查,回收有效问卷807份。结果:84.5%的来访者对正在进行的治疗有信心,89.2%的来访者认为自己的心理咨询/治疗师能够胜任工作。15.9%的来访者评价,心理咨询/治疗师有时会表现出不耐烦的情绪或向来访者倾诉自己的压力。59.1%的来访者了解心理咨询或治疗的性质、作用和局限性,53.4%的来访者知道心理咨询/治疗师的专业背景。91.3%的来访者认为自己的隐私和治疗内容能够得到保密。来访者与心理咨询/治疗师发生亲密关系的占7%,发生性关系的占1.5%,在生活中是朋友关系的占18.3%。79%的来访者所接受的心理咨询或治疗能够按时开始和结束。结论:从来访者评价的角度,绝大多数的心理咨询/治疗师在工作胜任能力、保密、遵守时间设置方面做得较好,但在知情同意、双重关系方面存在问题,需要引起重视并改进。

【关键词】 来访者;心理咨询师;心理治疗师;伦理行为;横断面调查

中图分类号:R749.055,R395.6 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)001-0001-06

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.01.省略

【Abstract】 Objective:To explore the clients' assessment for the ethical behavior of the counselors and psychotherapists.Methods:The main method used in this evaluation was questionnaire,and the selfmade questionnaire of the ethical problems in psychotherapy and counseling(for the clients)were used as evaluation tools.Totally 1100 clients,from 12 cities in China,were investigated with 807 questionnaires returned.Results:84.5% of the clients were confident in the treatments,and 89.2% of them gave positive assessment for the ability of their counselors and psychotherapists.15.9% of clients said the counselors and psychotherapists showed impatience or talked to them about their stress sometimes.Besides,59.1% knew about the characters,names and charge of the psychotherapies and counseling,and 53.4% knew the background of the counselors and psychotherapists.91.3% of clients thought the privacy and treatment could be kept secret.7% of clients had intimate relationship with their counselors or psychotherapists,1.5% had sexual relations,and 18.3% made friends in lives.79% of clients could receive timely psychotherapies and counseling.Conclusion:From the assessment of the clients,the vast majorities of the counselors and psychotherapists do well in work ability,confidentiality and timesetting,but not so well in informedconsent and dual relations,which need to be paid attention to and improved.

【Key words】 client;counselor;psychotherapist;ethical behavior;crosssectional study

伦理是规范人们处理相互关系时应当遵守的道德准则。随着社会的发展,人与人、人与社会、甚至人与自然之间关系越来越广泛与复杂,其中的伦理道德问题越加显得突出。而在心理治疗与咨询的实践中,伦理学问题几乎贯穿整个治疗与咨询过程之中[1]。治疗者在助人的同时也要承担责任和义务,如果不能很好地履行这些责任或义务,那么来访者就可能会受到伤害[2]。

国外有关心理咨询和治疗的伦理问题研究持续多年,有专门的心理咨询和治疗人员的伦理学原则和行为规范,并有专门机构约束和处理伦理纠纷。如美国、英国、加拿大等国家都颁布了心理学工作者的伦理学原则和行为规范[3]。美国学者Pope等[2]研究发现,心理咨询和治疗执业过程中违反伦理的行为主要有:与来访者发生双重关系(25%);不胜任的专业行为(28.6%);欺骗性治疗(9.5%);督导的问题(4.9%);违反保密原则(3.9%)等。违反伦理标准和法规的心理咨询和治疗师将要受到美国心理学会伦理学委员会和州注册部门的处罚,严重的将受到渎职的指控,被告上民事或刑事法庭。

近20年来,心理咨询和治疗作为一种新兴的服务行业在中国取得了很大发展,正处于“职业化”加速进程之中。现在各大综合医院、精神病医院已普遍建立心理咨询门诊,全国许多高校和部分中小学已建立学校心理咨询中心,社会上也开办了婚姻、职业、儿童等各种心理咨询机构。2001年8月,劳动和社会保障部出台了《心理咨询师国家职业标准》,规定通过考试的人员可以独立开业。自2002年以来,全国各大中城市出现了许多心理咨询师的培训机构。但是,由于国内没有统一的心理咨询师的职业伦理规范以及约束机制,从业人员的素质良莠不齐,违反保密原则、知情同意、与来访者发生多重关系的案例时有出现。长此以往,会严重影响心理咨询行业的发展以及从业者的声誉。国内学者开始关注并研究有关心理咨询和治疗师的伦理问题,如《中国心理卫生杂志》组织了系列讨论[4]。但针对心理咨询和治疗者从业伦理状况的研究则很少,尤其缺乏针对来访者的大样本系统调查研究。本研究对接受心理咨询和治疗服务的来访者进行调查,分析来访者对心理咨询/治疗师伦理行为的评价,以促进我国心理咨询与治疗行业的职业化、规范化和专业化进程。

1 对象与方法

1.1对象

按全国的行政区域划分,选择其中华北、东北、华东、中南、西南、西北六个行政区为调查区域(港澳台除外),按照心理咨询和治疗开展的情况,选取12个城市作为调查点。调查时间为:2007年10月至2009年2月。各调查单位由门诊接诊护士负责,请来访者在等待就诊或者做心理测验时填写问卷。每个调查点发放问卷50~250份,共发放调查问卷1100份,回收有效问卷807份,有效率为73.36%。其中:上海市209份,广东省170份,浙江省112份,山东省72份,湖北省48份,四川省38份,甘肃省36份,云南省30份,辽宁省29份,黑龙江省27份,安徽省25份,内蒙古自治区11份。综合医院心理科的来访者472人(占58.49%),精神病专科医院心理咨询门诊的来访者335人(占41.51%)。

1.2工具

自编心理咨询或治疗伦理问题调查问卷(来访者版)。在综述国内外文献的基础上[14],结合中国心理咨询和治疗中的伦理问题,建立条目池,初步编制问卷,然后选择30名在广州市某心理咨询机构接受心理咨询和治疗的来访者进行预调查,再请10名同行专家对问卷进行修改,最后确定问卷。该问卷包括两个部分:(1)人口学资料以及就诊基本情况,包括性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、月收入、接受心理咨询或治疗的次数、平均每次咨询时间、就诊频率、咨询收费、是否配合药物治疗等;(2)伦理行为调查,共计30个条目,包括评价心理咨询或治疗师的胜任能力、保密、知情同意、双重关系、收费、履行心理咨询和治疗的设置等。题目采用“是”或“否”回答(分别计1、2分)。

1.3统计方法

进行描述性分析和卡方检验。

2 结 果

2.1 被调查者人口学资料

来访者的男女比例均衡,女性456人(56.5%),男性336人(41.6%)。以性别分组,不同性别的来访者在年龄、婚姻、学历、月收入方面各组间差异均无显著性(P>0.05)。男女来访者均呈现如下特点:19~29岁年龄段的来访者所占的比例最大(46.0%);婚姻状况以未婚者偏多;大专及以下来访者占60.1%;35.2%的来访者月收入在1000元以下(表1)。

2.2 来访者就诊的基本状况

由表2可以看出,来访者接受心理咨询和治疗的次数少(1~2次)、中(3~5次)、多(≥6次)各占1/3左右,每次咨询时间在30 min和60 min分别为49.2%和42.8%,63.4%的来访者每次咨询费用在100元以下,58.9%的来访者在心理咨询的同时配合药物治疗。

2.3 来访者对心理咨询/治疗师伦理行为的评价(表3)

2.3.1来访者对心理咨询/治疗师专业能力和情感能力的评价

84.5%的来访者对正在进行的治疗有信心,89.2%的来访者认为自己的心理咨询/治疗师能够胜任工作。15.9%的来访者评价,心理咨询/治疗师有时会表现出不耐烦的情绪,或者向来访者倾诉自己的压力。

2.3.2来访者对心理咨询/治疗师履行知情同意和保密原则的评价

59.1%的来访者了解心理咨询或治疗的性质、作用和局限性等。91.3%的来访者认为自己的隐私和治疗内容能够得到保密。

2.3.3来访者与心理咨询/治疗师建立双重关系的状况

来访者与心理咨询/治疗师发生亲密关系的占7%,性关系的占1.5%,在生活中是朋友关系的占18.3%。

2.3.4 来访者对心理咨询/治疗师遵守时间设置和收费的评价

79%的来访者所接受的心理咨询或治疗能够按时开始和结束。8.8%的来访者报告,其心理咨询/治疗师允许他们在家中做心理测验。

3 讨 论

3.1来访者对心理咨询/治疗师专业能力和情感能力的评价

在本调查中有89.2%的来访者认为自己的心理咨询/治疗师具备胜任工作的能力。赵静波等[5]对1000名心理咨询/治疗师的调查结果显示,76.2%的从业者表示有难以胜任工作的感觉。从这两个调查的数据结果看,心理咨询/治疗师对专业能力的自评与来访者的评价明显不同。张宁等[6]的研究发现咨询师有对自己要求过高的倾向,追求完美,责任感太强。每个心理咨询/治疗师都有专业所长但又能力所限,不可能解决来就诊者的所有问题,如果心理咨询师不能正确地对待自己的能力所限,就会对自己的工作能力产生怀疑。

在本调查中,有30.9%的来访者报告,他们的心理咨询/治疗师有时会讲述自己的经历。张爱莲从[7]对我国的心理咨询与治疗伦理调查与美国相关调查的比较中发现,中美心理学工作者分别有92%和75%的调查对象认为“用自我暴露作为治疗技术”符合伦理,说明国外心理学工作者比国内心理学工作者更加认同这种治疗方式。

心理咨询/治疗师的能力除了胜任工作的能力,还包括情感能力。本调查结果显示,15%左右的来访者评价,他们的心理咨询/治疗师有时会表现出失望、不耐烦的情绪,或者向来访者倾诉自己的压力。美国曾针对心理咨询/治疗师在心理治疗中的强烈情感经历,做过几次全国性的调查,同样发现心理咨询/治疗师有时会向来访者表达负性情感[2],如在来访者面前哭泣,对来访者表达愤怒等情绪。由此可见,不管是发达国家还是发展中国家,不同文化背景下,心理咨询/治疗师作为现实中的人,在心理咨询和治疗过程中出现负性情感是较普遍的现象。

3.2 来访者对心理咨询/治疗师履行知情同意、保密原则的评价

知情同意是指在医务人员为患者提供足够医疗信息的基础上,由患者作出决定(同意或拒绝)。本调查结果显示,55%左右的来访者了解心理咨询/治疗的性质、作用和局限性,知道咨询/治疗的标准和费用,知道测验的目的和操作方法。赵静波等[8]以心理咨询/治疗师为调查对象,结果显示80%以上的被调查者在治疗前,会向来访者解释咨询/治疗的性质、作用、局限性,讲明咨询/治疗费用的标准和规定,以及测验目的和操作方法。在相同的知情同意条目上,不同调查对象的研究结果出现这样的差异,揭示了心理咨询/治疗师的伦理意识与他们在具体临床实践中的伦理行为可能并不一致的现象。尽管治疗师进行了知情同意,但由于时间、技巧、方式等情况,并没有使来访者理解知情的内容和含义。说明我国心理咨询/治疗师在知情同意方面的伦理意识不强,这与张爱莲的研究结论基本一致[7]。

3.3 与双重关系有关的伦理行为的评价

Pope的研究[2]中有6.67%的来访者报告与心理咨询/治疗师发生过性关系。本调查中报告的比例较小(1.5%),可能是受我国传统医患模式的影响。西方临床实践中注重治疗师与来访者之间的关系,强调治疗师对来访者的影响,心理治疗是平等和共同参与的过程。我国病人对医师有敬仰的心理,生物医学关系较强,医患之间是指导合作的关系,而不是共同参与,因此发生性关系的情况少见。

本调查结果显示,来访者与心理咨询/治疗师除专业关系之外,还存在朋友关系、商务关系,更有甚者,在临床实践中存在心理咨询/治疗师主动构建非性的双重关系的情况,并且其中有一些行为明显具有剥削性质,如心理咨询/治疗师向来访者借东西(2.7%),向来访者推销东西(3.0%),要求来访者帮小忙(4.5%)等。张爱莲[7]研究中,高年资的医生更多认同要求来访者帮小忙(如开车送自己回家)符合伦理。高隽等[9]研究来访者对心理咨询职业伦理的态度,结果显示,有一半左右的来访者认为双重关系是合乎伦理的。这可能与我国的传统文化注重关系哲学有关,咨访之间建立其他关系,会让来访者觉得与咨询师的距离更近,心理更踏实。

3.4与心理咨询设置、收费有关的伦理行为的评价

心理咨询/治疗师与来访者的关系不是一般的人际关系,心理咨询与治疗中的设置起到了强化这种界定的作用[10]。在本调查中21%的来访者报告,他们的心理咨询/治疗不能按时开始和结束。37.5%的来访者遇到过心理咨询/治疗师在治疗进行期间接听电话的情况。这违反了职业设置,是对正在进行治疗的来访者的不尊重,而且,会潜在地影响来访者对咨询设置的遵守。

心理咨询收费有助于双方在亲密感上保持恰当的距离,使心理咨询/治疗师与来访者都更加意识到他/她们不是进行普通朋友间的聊天闲谈,而是要针对咨客的问题一起努力工作,同时也是对心理咨询/治疗师个人价值的肯定[10]。对于本调查中存在的“不收取咨询费用” 、“无力付费就终止咨询”、“在失约时仍收取咨询费用” 等情况,无论是美国心理学工作者伦理学规范,还是我国心理学会颁布的伦理学守则中,都没有明确的规定,这就导致心理咨询/治疗师在伦理决策时无所适从。在本调查中,有6.4%的来访者报告他们“通过为心理咨询/治疗师服务来替代治疗费用”。在张爱莲[7]的研究中,有5%的心理咨询/治疗师认同“通过为心理咨询/治疗师服务来替代治疗费用”符合伦理。2007年中国心理学会“临床与咨询心理学工作伦理守则(第一版)”[11]中明确规定,“不允许心理师以收受实物、获得劳务服务或其他方式作为其专业服务的回报,因为它们有引起冲突、剥削、破坏专业关系等潜在的危险。”提示,要加大宣传和教育力度,提高从业者的伦理意识,统一业内人士的伦理观念。

3.5本研究的局限性

首先,在调查中,很多来访者不配合,只填了一些基本项目,后面反映伦理问题的条目空白,使得有效问卷的回收率低;其次,问卷中的某些条目比较敏感,如关于双重关系的条目,来访者存在顾虑,因此调查的结果与实际的情况可能会有出入,提示单纯的横断面调查难以全面反映问题,建议应用更深入的研究方法,如质性研究的结果来补充;最后,来访者对心理咨询/治疗师伦理行为的评价随着咨询次数的增加会有所变化,心理咨询初期、中期、后期从业者的伦理行为呈现出各自的特点。另外,本文有半数来访者在接受心理咨询和治疗的同时合并药物治疗,与单纯接受心理咨询和治疗的来访者有所差异。对这些问题,还将进一步探讨。

致谢:感谢承担本次调查任务的同行和填写问卷的来访者!

参考文献

[1]季建林,赵静波.心理咨询和心理治疗的伦理学问题[M].上海:复旦大学出版社,2006:15-144.

[2]Pope KS,VasquezMJ.Ethics in psychotherapy and counseling:A practical guide,Second Edition[M].San Francisco:JosseyBass,1998:89-145.

[3]American Psychological Association.Ethical principles of psychologists and code of conduct[J].Am Psychol,2002,57:1060-1073.

[4]谭中岳,李子勋,钟杰.心理咨询与治疗中道德与伦理问题[J].中国心理卫生杂志,2003,17(7):508-511.

[5]赵静波,季建林,程文红,等.心理咨询和治疗师专业能力和情感能力的多中心调查分析[J].中国心理卫生杂志,2009,23(4):229-234.

[6]张宁,李箕君,袁勇贵.对心理咨询及咨询师的期望与要求的研究[J].中国心理卫生杂志,2001,15(4):250-252.

[7]张爱莲,钱铭怡,姚萍.从事心理咨询与治疗的教师与医生的专业伦理意识比较[J].中国心理卫生杂志,2008,22(5):362-367.

[8]赵静波,季建林.当代中国心理咨询和治疗师的知情同意和保密状况研究[J].医学与哲学(人文与社会医学版),2009,30(6):45-47.

[9]高隽,钱铭怡,蔡文虹,等.心理咨询师/治疗师与来访者对职业伦理的态度比较[J].中国心理卫生杂志,2008,22(1):68-72.

[10]徐青,徐沙贝,陈祉妍.心理咨询与治疗中的费用问题讨论[J].中国心理卫生杂志,2003,17(11):796~799.

[11]中国心理学会临床与咨询心理学专业机构与专业人员伦理守则制定工作组.中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则[J].心理学报,2007,39(5):947-950.

2009-05-26收稿,2009-07-10录用