边缘型人格障碍的住院式干预(综述)

【关键词】 住院式治疗;边缘型人格障碍;付诸行动;综述

中图分类号: R749.91 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)001-0013-04

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.01.003

边缘型人格障碍(borderline personality disorder,BPD)在精神疾病诊断中是一个新的疾病类型,这种障碍引起了人们越来越多的注意。它在发达国家的认识过程也是近一二十年的事情,在中国更是近几年的事情。BPD是一组严重、慢性、不稳定的精神疾病,最近有研究表明11%的精神科门诊病人和19%的精神科住院病人可以被诊断为边缘型人格障碍[1]。

BPD以愤怒、乖僻和自我毁灭性的行为以及严重的人际关系障碍为临床特征,大约有69%~75%的病人会伴有酒精或者药物滥用、严重的进食问题和自杀、自残行为,9.5%的病人会自杀成功,比例远高于一般人群的自杀率[2]。从DSM-Ⅲ开始,BPD被纳入诊断标准,并在DSM-IV中得到了进一步的修订。由于边缘型人格障碍的复杂和难度,住院治疗成为一种重要的选择,而动力学假设在对BPD的理解和治疗上也有着独特的优势[3-4]。

1 边缘型人格障碍的心理病理及理论框架

心理动力学的客体关系理论认为,边缘型人格障碍者的心理病理来自于早期尤其是婴儿与照顾者分离时期的外在环境不足,其中包括养育者不恰当的惩罚、成人用婴儿满足自己的愿望而不是成人去满足婴儿和家庭创伤事件以及照料者的精神疾病等原因。这样不合格的环境容易引起婴儿自我发展的缺陷,表现为儿童瓦解性的依附关系或焦虑/冲突亚型的依附关系,以及对过渡性客体关系的过分依赖。为了应对这些心理困难,儿童会使用原始防御机制(如分裂、投射性认同、原始理想化、否认、全能的自我与贬低的他人)来适应生活,而这些防御机制的过度使用又进一步强化了边缘病理性。这样的儿童很少能够度过青春期的心理危机,成年后成为边缘型人格障碍患者的可能性也会大幅增加。

对于婴儿而言,母亲的抱持能够使其从未整合的状态变为结构化,抱持性环境的主要功能是把婴儿所无法处理的冲击减少到一个最低限度,同时抱持环境能够建造出婴儿心目中真实且存在的正向感受。理论上来讲,如果治疗师能提供一种抱持性环境和容器般的功能,当患者将没有组织和控制的精神内容投射到治疗师身上,以避免这些内容对自己产生伤害时,治疗师需要作为一个容器来容纳患者那些混乱的片断并进行组织,使患者觉得这些内容变得可以忍受,然后重新内化到自己身上,这为患者提供了处理冲动和重返自身真实自我的可能性。那么住院环境就是一个更大的容器,可以比拟成一种大的过渡性空间,类似于母婴间的一种,患者会将那些混乱的片断投射到这个环境中。病房通过规则、界限、治疗合约这些设置能够比治疗师个人容纳更多投射和混乱,为患者提供安全感和真实感,并逐渐建立自我效能感,使患者有能力回到门诊治疗的环境当中,进而回到社会生活中[5-7]。

2 住院治疗中自杀、攻击行为及BPD原始病理防御的干预

2.1自杀行为干预

病房自杀行为干预的重要基础是病房管理规定和治疗合约两部分。入院时患者和家属均需签入院协议,内容包括:禁止患者和家属将危险物品(如剪刀、玻璃器皿等)带入医院,禁止将未经医生同意的药物带入病房,患者对自己的行为负责及遵守病房作息时间的规定等。同时,治疗师和边缘型人格障碍患者及家属签订治疗合约。签订治疗合约是建立有效治疗联盟的重要基础。合约把医患之间的治疗联系限制在治疗时间内,鼓励患者在治疗时间内说出自杀的幻想、愿望和目的,而在治疗间期限制患者将危险的想法见诸行动,让其为自己的行为承担责任,对患者的自主性给予支持和鼓励。有特别的条款界定在自杀行为中治疗师和患者的责任,如患者和家属拒绝或不能和治疗师达成共识,治疗则不能开始。对入院患者进行心理评估,如有严重自杀倾向的患者则要求其家属24小时陪护,直到患者的消极倾向改善。如果患者不能够有效地控制他们的自杀行为,在治疗期间有自杀尝试,治疗师会在处理完危机状况后结束治疗,或者建议患者家属将其转入封闭式重症病房,这同样也意味着当前心理治疗的结束。

2.2攻击行为干预

BPD患者的特征之一是情绪易变,对攻击性的冲动控制能力差,会有毁物或打架行为发生,如自杀是攻击的特殊形式。与自杀干预类似,病房管理规定和治疗合约也是对攻击行为进行有效干预的重要前提。协议和合约中已清楚、明确地写出:患者住院期间有完全行为能力,不得出现伤人毁物的冲动行为。有住院治疗的入院协议,同时,病房监控系统和治疗室内的报警系统为病房的安全设置了防护网,为紧急情况下的危机干预提供了及时介入的可能。药物的对症处理也是非常重要的一部分。患者常将自己愤怒的感受投射成是被别人攻击,容易将中立的客体视为敌意和迫害性的。在干预中让患者感到安全是极其重要的,他们的恐惧感导致攻击行为的发生。治疗师必须愿意并且能够以一个适当的强度,在所观察到的情感水平上理解和包容患者的情感,不被患者的仇恨所感染,这样攻击行为的出现就可作为一个治疗的契机。但与自杀行为类似,攻击行为必须控制在一个被双方之前认可的范围内,如在治疗室中通过言语表达,或者在发泄室里表达。如果出现严重的、具有伤害性的攻击行为,这也意味着患者自动结束治疗。

2.3原始防御机制的干预

下面用住院治疗中对边缘型人格障碍进行干预的两个案例来进行阐述,如何理解BPD原始防御机制(原始理想化和贬低,投射性认同和分裂,否认)和处理,及怎样对自杀行为和攻击行为进行干预。

案例1:女性患者,26岁,未婚。因情绪不稳、人际困难10年,伴自伤、自杀行为8年入院。高一开始与老师、同学关系紧张,怀疑同学和老师对自己不好,高三出现用刀片划手自伤和放煤气自杀的行为。此后多次就医曾被诊断为抑郁症、精神分裂症,服用过抗抑郁剂和抗精神病药,断断续续上学完成大专学业,毕业后无法坚持超过两月的工作。此次因与男友分手情绪冲动摔东西、反复割腕、感到被邻居议论而入院。入院时左手臂上布满新旧划痕,情绪戒备,参加各项治疗被动,对要求遵守病房管理规定和签治疗合约反感,个别治疗中表现敌对。随着对医院环境的熟悉,该患者约3周后与某病友关系密切,呈现原始理想化的移情,在集体治疗中说“某某是我出生以来遇到最好的人,医院是世外桃源无忧无虑。”集体治疗的内容反馈给治疗师后,在个别治疗中澄清病友给以她渴望的关心和温暖,像世外桃源安全。同时面质她与病友之间也发生过矛盾,及她需付住院费等现实,患者无法面对分裂的内在客体表象,表现强烈的愤怒和攻击,并将其投射成治疗师是在攻击她,是对她不满,并进一步投射性认同为治疗师在指责她无能并利用她赚钱。患者分裂的防御机制使治疗师成为了她的坏客体,某病友成为她的好客体。通过投射性认同,患者感到能够对治疗师和当前情境有所控制,从而其对现实的恐惧感降低。虽理解她分裂的防御机制,当治疗师听到病友们之间议论和攻击自己利用患者时仍感到愤怒,治疗关系陷入紧张的状态中。通过小组督导,治疗师认识到自己认同了患者的投射,并成为对她不满愤怒的客体后,个别治疗中治疗师更多地理解患者因难以承受的恐惧和愤怒,而采用分裂的防御保护自己,并反省忽视她在治疗中的努力,对其进行一些移情性阐释后,患者开始明白将好坏分别放到治疗师和某病友身上,治疗关系也变得柔和一些。2周后某病友突然出院使患者感受到强烈的被抛弃感,偷偷将刀片带进病房割左手腕,被医护人员及时发现并清创缝合处理之后,对患者和家属再次明确和强调治疗合约的内容,约定外出返院须接受医护人员对危险物品的搜查,情绪波动时可选择去发泄室或找医护人员寻求进一步帮助,如不能遵守规则,目前的治疗会停止。在此后的个别治疗中患者说“病友离开后我感到心神不宁,我感觉不到自己了,我害怕会发疯,划手痛和血让我变清醒我还在。”理解患者在感受被抛弃失去存在感,通过划手的痛和血的刺激帮助找回存在的感受,治疗师回应“今天我才了解你的痛苦如此强烈,你在尽力用自己的方法面对被抛弃的恐惧。”问及她被搜查的感受时说“虽然有些不舒服和反感,但医护人员没因划手讨厌我让我离开医院,我感觉到被关心。”治疗师说“如果你再出现想自杀的冲动能否求助医护人员?”她说“我可以尝试”,此后有强烈的情绪波动时她会寻求医护人员的帮助。每周医护大查房使治疗师和其他医护人员对患者心理病理状态有所了解,以一致的方式对患者进行反馈,病房治疗设置也由此保持稳定,患者也逐渐能承受自己混乱的情绪。经过3个月的住院治疗,不断整合好客体、坏客体,区分内心的投射和现实,患者和治疗师的关系变得稳固。患者的自我的界限感和自我效能感增多,情绪的激烈波动和自伤的行为得到控制,患者办理出院转门诊治疗。

案例2:男性,21岁,学生,3岁时父母离异随父亲生活。父亲一方面严厉,情绪暴躁,经常体罚患者,另一方面溺爱在物质上尽可能满足他。进入高中后常与父亲冲突甚至动手,与同学的关系也越来越紧张,因打架先后转学3次。此次因与寝室同学发生冲突,动手打伤同学,因学校建议退学来院治疗。刚入院对病房的规则感到繁琐,要求特殊。在集体治疗、个别治疗中他使用了典型的分裂防御机制,将自我视为全能,将他人贬低为毫无价值,表现在治疗中大谈哲学、历史和成为高级政府官员的目标,贬低病友无知没有思想,贬低治疗师的收入低没有价值,各种关系中充满很大的张力。十余天后因集体治疗中被某男病友指责虚伪,患者暴怒动手打病友被工作人员阻止,让他离开治疗室,回到病房他将床头柜掀翻将房门打破,医护人员立即约束保护并肌注氟哌啶醇10 mg控制冲动。其父被通知来院后表示愿意赔偿并送礼物给医生。患者早年打架后都是父亲出面让老师或校领导从轻处理。治疗师强调患者如不能履行治疗合约,不能努力控制冲动的行为,则不适合这里的治疗,建议出院寻求其他治疗方法,拒绝送礼物。个别治疗中患者说“某某(男病友)嘲笑我虚伪,破坏我在病友心目中的形象,他这么卑鄙,医护人员不批评却说都是我的错,将我赶出治疗室。”治疗师澄清因他冲动打病友,而让他回病房冷静时,患者满脸茫然和无辜的表情好像在说“我没打过人。”患者运用否认的防御应对内心不能接纳的坏自己,治疗师回应“你好像缺乏安全感,非常害怕被人瞧不起?”患者说“入院后病友用英语对话让我感到自卑和嫉妒,我不安和愤怒。”治疗师理解他用全能的自我与贬低的他人防御内心恐惧愤怒和无助的弱我,当医护人员和病友的态度让他感到被否认时,强烈的愤怒和恐惧被抛弃的感觉演变成攻击。治疗师告诉他“有愤怒或其他的情绪可以像现在一样用语言表达,如果用行动不但不能让别人理解你,还会伤害自己或别人。”澄清患者与病友发生冲突的现实后,患者感到自责,治疗师反馈他的努力选择继续治疗也意味着需控制冲动。随后的治疗中患者也逐渐感受到病友们对他的接纳,建立起一定程度的安全感,在治疗中与其讨论负性情绪与经历的联系,在限制冲动行为的同时帮助患者区分内心感受和现实。通过4个月的住院治疗,患者学习到用攻击以外的方式(如,说出愤怒的情绪、外出散步等)来表达负性情绪,之后转门诊治疗。

住院治疗中,通过观察患者在各项心理治疗中与病友、医护人员的互动模式,在个别治疗中用具体发生的事件呈现和帮助患者理解自己的原始病理性防御。此后在病房反复的体验并提高现实检验,增强患者挫折耐受能力,通过移情性阐释(Transference Interpretation)帮助其建立自我的界限感和自我效能感,从而减少使用原始病理性防御机制所致的付诸行动[8]。

3 结 论

BPD患者的自我较弱,其焦虑耐受和冲动控制的水平都比较低,所以加强患者的自我功能,让他们发展延迟满足的能力甚为重要。BPD患者在建立亲密关系的同时会有极大的即将被抛弃的恐惧,他们会逃离、反抗和见诸行动,通过住院治疗中的各种干预,让患者建立起一种可以忍受的治疗关系,这给予患者一个比门诊治疗更大的过渡性空间。医院作为一个更大的框架,能够包含患者一段时间的整个日常生活,虽然患者的见诸行动会比门诊治疗更多和更强,但其由此学习限制见诸行动的程度也会更大。在这个过程中,患者会与整个病房的所有工作人员及其他病友发生互动,在一个相对安全,但依然真实的世界当中,治疗师能够通过与患者交流真实的经验,帮助他们区分想象的情感和真实的经验,从而在一定程度上纠正过去知觉外界的歪曲方式。

严重的人格障碍患者本身会给治疗师带来一种巨大的焦虑,患者会试图控制治疗师,将治疗师纳入其原有的客体关系模式中。治疗师要始终保持对反移情的警醒,认识并将从反移情中学到的东西整合进解释的过程。由于住院治疗存在一种团队的协作,医护人员可分散部分的投射和焦虑,现实的反馈也限制治疗师的卷入。这是门诊治疗和其他治疗方法难以做到的[9-10]。

Oldham将边缘型人格障碍分为5种类型,依次是情感型、冲动型、攻击型、依赖型和空虚型,药物治疗的作用是从强至弱,而心理治疗的作用是从弱至强。其中心理治疗起较大作用的后几种亚型,正是更需要治疗师建立结构化的地方,这也是治疗合约的重要性所在[3]。当前已有超过6种的心理治疗方法来治疗BPD,其效果均得到了临床随机控制试验的证实,包括基于心智化的治疗、辩证行为治疗、移情焦点治疗、图式聚焦治疗、支持性心理治疗、情绪预测性和问题解决的系统训练[8]。所有的治疗形式都提供了一个系统的框架,从而使BPD患者的内心混乱得以组织,并使其变得有意义。

Gabbard等认为边缘型人格障碍治疗的目的是改变个体对于自体和他人的核心态度[8]。对于边缘型人格障碍的长期心理治疗而言,首先缓解的是个体的主观困扰,其次是行为的改变,再次是人际关系的增强,最后才是内部精神结构的变化。因此BPD患者的防御机制改变绝非在短期住院治疗中就能彻底改变的。在3~4个月的住院过程中,患者能够逐渐不将治疗师视为一个完全的迫害性客体,这是一种与既往不同的修正性的依恋体验。对于动力学的治疗,尤其是Kernberg的理论中,没有整合或没被命名的愤怒是BPD患者的核心问题之一,这种愤怒来源于早年未整合的部分客体对于外界迫害性的妄想位置。住院环境及作为住院环境象征的个别治疗师能够帮助患者减少这种分裂的特征,从而为之后长期的门诊治疗打下坚实的基础[11]。

参考文献

[1]Gunderson JG.Borderline Personality Disorder:Ontogeny of a Diagnosis[J].Am J Psychiatry,2009(166),5:530-539.

[2]Kernberg OF,Michels R.Borderline personality disorder[J].Am J Psychiatry,2009(166),5:505-508.

[3]Oldham JM.Borderline Personality Disorder and Suicidality[J].Am J Psychiatry,2006(163),1:20-26.

[4]Bateman AF.Health service utilization costs for borderline personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care[J].Am J Psychiatry,2003,160:169-171.

[5]Bion WR.Group dynamics:a review[J].Int J Psycho-Analysis,1952,33:235-247.

[6]Winnicott DW.Transitional Objects and Transitional Phenomena-A Study of the First Not-Me Possession[J].Int J Psycho-Analysis,1953,34:89-97.

[7]Zanarini MC,Yong L,Frankenburg FR,et al.Severity of reported childhood sexual abuse and its relationship to severity of borderline psychopathology and psychosocial impairment among borderline inpatients[J].J Nerv Ment Dis,2002,190:381-387.

[8]Gabbard GO,Horowitz MJ.Insight,Transference Interpretation,and Therapeutic Change in the Dynamic Psychotherapy of Borderline Personality Disorder[J].Am J Psychiatry,2009,166(5):517-521.

[9]缪绍疆,童俊.动力学取向的住院治疗[J].上海精神医学,2004,16:314-317.

[10]缪绍疆,张红,童俊.双治疗师式集体治疗在心理病房的应用[J].上海精神医学,2006,18:315-318.

[11]Gunderson JG,Bateman A,Frankenburg FR.Alternative Perspectives on Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Personality Disorder:The Case of "Ellen"[J].Am J Psychiatry,2007,164(9):1333-1339.

2009-02-27收稿,2009-08-05录用