时间：2022-08-05 08:45:20
患者，女，20岁，孕40周39天，术前诊断胎儿宫内窘迫，拟行剖宫产术。术前患者一般情况良好，既往无特殊病史，无高血压及低蛋白血症，否认过敏手术史。查体：神清合作，生命体征平稳，足月状腹。血常规：Hbt100g/L，hct30%。患者入室后连接心电监护，HR为90次/分，RR为16次/分，BP为136/85mmHg，SpO为298%。建立静脉通路，快速静滴林格氏液500ml后，患者左侧卧位，与L2-3间隙穿刺顺利无异感，腰麻给药顺利：0.5%布比卡因等比重1.8ml，患者无不适，无异感发生，硬膜外腔向头端置入硬膜外导管4cm。患者平卧后侧平面T8-S5，效果好，术中患者生命体征平稳。手术历时40min，硬膜外腔未给局麻药。术后硬膜外镇痛泵镇痛，药液浓度为0.36%罗哌卡因+吗啡5mg配成100ml溶液，速度2ml/h。术后6h随访患者无特殊不适，双下肢活动恢复。术后11h患者诉双下肢麻木以右下肢为重，考虑为局麻药的作用，随关闭硬膜外镇痛泵，未作处理。术后18h患者诉麻木加重，工作人员随访后拔除硬膜外导管。24h随访患者：右下肢感觉（痛温觉）消失，肌力为0；左下肢感觉减退，肌力2级。急查腰椎MRI，未发现异常。考虑急性神经损伤，应用皮质激素，脱水利尿，给予多种神经营养药物神经节苷脂、神经妥乐平等治疗，感觉渐恢复，触觉恢复较好，痛觉恢复较差。肌力右侧恢复至2级，左侧恢复至3～4级。后经康复治疗10个月，左、右肢体肌力4级，右侧稍弱。行走不协调，需靠双拐或肢具协助。
讨论：腰-硬联合麻醉（CSEA）已被广泛应用于临床。硬膜外镇痛与全身使用阿片类药物相比，硬膜外采用局部能提供较好的镇痛，且所用药量会减少，药物引起的副作用如疹痒、恶心、呕吐、尿潴留、运动障碍和低血压等的发生率会降低，可提高患者的满意度，改善患者的生活质量。围术期采用硬膜外镇痛，特别是采用以局部为主的镇痛配方，能减轻外科手术的病理生理反应，减轻患者的痛苦。
但是局部的局部神经毒性不容忽视。动物实验发现反复鞘内注射局部引起神经毒性反应，组织学损伤程度依次为利多卡因=丁卡因>布比卡因>罗哌卡因[1]。此例病例腰麻穿刺顺利，无异感，术后6h下肢活动恢复，考虑布比卡因的神经毒性可能性不大。而硬膜外镇痛配药罗哌卡因浓度过大（一般是0.1%罗哌卡因，此患者用了0.36%）。罗哌卡因的毒性损伤神经细胞的机会增大。再则时间上相符，术后11h患者出现症状，18h症状加重，24h出现截瘫，这都和高浓度罗哌卡因药物蓄积的时间相符。因此，此例患者考虑为硬膜外镇痛引起的神经损伤[2]。实验研究表明，局部利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因等可引起鸡胚脊髓背根神经节细胞（DRG）的发育中神经锥体细胞程序化变化/萎缩，局部的毒性作用主要发生于神经细胞与局麻药接触的早期阶段），其后，局部虽移除。但药物作用仍持续;局部浓度越高神经细胞受其毒性损伤机会越大。
预防及治疗措施：硬膜外镇痛局麻药一定要用最小浓度，避免高浓度长时间应用；术后仔细观察患者，发现异常及早处理。此病例术后出现症状时应及时处理。〔3〕可考虑硬膜外腔给予皮质激素类药物，以减轻水肿及炎性反应。早期应用脱水利尿剂、皮质激素及神经营养药，如：神经节苷脂、神经妥乐平等，及时康复治疗。
参考文献
［1］ 岳云.摩根临床麻醉学[M].4版.北京：北京人民卫生出版社2007:81.
［2］ 陈秉学，林跃华.剖宫产用高浓度（0.75%）布比卡因腰-硬联合麻醉可致脊神经损害[J].麻醉与监护论坛，2010，16（6）：221.
［3］ 樊东升.神经根水肿治疗[J].中华医学信息导报，2003，18(11):18.