完善药价调控机制

内容摘要：本文从多角度剖析了当前国内药品价格管理困难的深层原因主要在于医药行业的无序竞争、公立医院产权制度改革的滞后、药品定价方法的不科学等原因，指出只有通过如加速医药行业的结构调整、完善医药定价规则和组织体系等方法的运用，使这些最根本的问题得以解决才能使药品价格最终走向合理。

关键词：医药行业 药品定价 药品招标

最新资料表明，在近20年的时间里，我国城镇居民收入增加了20多倍，而药品价格平均上涨了200多倍，与人民群众的承受能力相差悬殊，以至出现患者得了病，却承受不了较高的医药费负担，看不起病的情况。这里面，生产成本提高是一方面原因，但主要还是药品价格的无序上涨。药品价格调控为什么总是困难重重?

药品价格难调控的深层原因

“一小二多三低”的现象是药价居高不下的重要原因

“一小”指大多数生产企业规模小。据统计，目前我国6000多家医药生产企业中，几乎90％为小型企业。2001年，国家500强大型企业中医药企业只有25家。“二多”指企业数量多，产品重复多。“三低”指大部分生产企业产品技术含量低，新药研究开发能力低，管理能力及经济效益低。目前，我国仍主要以引进仿制为主。这种状况导致了市场竞争的进一步恶化。同样产品由多个厂家生产，迫使企业纷纷采取高定价、高让利的促销手段。

“以药养医”政策使药品收入事实上成为医院经济收入的主要手段

目前，医院收入主要由财政拨款、药品收入和医疗服务收费三部分组成。长期以来，我国将医院划为社会公共福利行业，对医疗服务收费一直实行从低政策，按照成本或低于成本的原则制定收费标准，对医疗技术劳务价值和物质耗用补偿等问题的考虑不足。另外，财政拨款不到位，经费缺口较大，严重影响了医院的生存和发展。所以，医院只能通过以药养医来弥补经费短缺的窘境。据统计，多数医院药品销售收入占医院总收入的比例在50％左右，个别医院达70％-80％。医院收益主要源于药品差价收入已是一个普遍现象。

医药分业举步维艰

与其它商品不同的是，多数药品最终的使用权不是直接由消费者来购买，而基本是在医生手上开出处方。这一性质决定了即使市场供大于求，医生仍处在买卖一环的主动地位上。很多专家指出：根治医生乱开处方，开大处方的最好的办法，就是将医院通过售药所得的利益与诊疗所得利益分离开来，也就是说，当医院无法从药房收入获取利益的时候，也就是医生失去开贵药的动力的时候。

医药分开虽然是未来可能的趋势，但是要想将医药彻底分离显然不太现实。国际惯例也不是所有医院都不能设立药房，这要看各自的具体情况而言。从提高医疗收费这一途径来补偿医院从药房失去的利润牵涉面太大。直至今日，尚没有一个大家都认可的补偿机制出台。

药品定价方法不合理，药品价格监督难度过大

药品价格一般依据其社会平均成本而确定，但当前不同所有制企业药品生产成本构成有所不同。社会平均成本难以计算，致使药品定价缺乏科学依据，随意性很大。医药行业是技术密集型的高科技产业，新药开发周期长、风险大、耗资多。我国的药品定价办法虽然对新药的利润从宽，但只含物质成本，未含技术成本。由于政府定价主要采取平均成本加成的方法，加之药品生产专业性强，技术含量高，原料成份构成复杂，形成了厂商与政府管理者之间关于成本信息的严重不对称，一些药品生产厂为了生存或牟取暴利虚报成本。由于药厂虚增生产成本牟取暴利的行为，诱使过多的药品流通企业参与药品流通，致使流通环节加长。

医疗机构药品集中招标采购并未触及以药养医的基本格局

在医药生产、流通企业和医疗机构的博弈过程中，前者一直处于弱势地位，而推行药品集中招标采购以来，更是进一步使医药企业沦为“弱势群体”。医疗机构对医药企业是买方，对患者是卖方，药品集中招标采购更强化了医疗机构作为买方的垄断地位，导致招标过程中出现诸多不平等、不公正、不合理的行为。主要是有的地方评标标准不公开，评标过程不透明；由于药品质量指标量化困难，造成评标时难以拉开质量档次，人为因素成为中标主要因素；有些合同中买方、卖方以及中介机构的权利、责任、义务不对等，双方不履约的情况都有发生。

政策建议

加速进行结构调整

国家实施的医药行业“十五”发展规划以及市场的激烈竞争将促进医药企业不断加快制度创新、技术创新和管理创新，加快联合、兼并和重组，行业生产和销售集中度将进一步提高。由于目前我国存在的药品生产企业“一小二多三低”的现象,有关部门必须通过各种办法制止药品企业的重复建设，以及实行“扶优、扶新、扶强”的政策，坚持优胜劣汰，淘汰部分规模过小、技术落后、污染严重、产品重复的企业。

必须对流通环节进行改革，不仅要整顿药品批发企业的不法购销行为，并大力压缩批发企业，更要重点打破地区封锁和市场分割。使药品能在全国市场内自由流通。药品生产企业要打破地区、行业和部门界限，优势企业之间可以强强联手，充分利用彼此的产品优势、营销网络、研发力量，降低运营成本，扩大经营规模，壮大竞争实力，组建大型化、规范化的医药企业集团，实现药品生产的规模经济效应，以降低经营成本，从而为降低药价提供好的市场环境。

推进公立医院产权改革

医药分业是一个世界性的难题，目前只有美国等极少数国家实行医药分家，但这些国家在急诊和住院方面也并非完全彻底。亚洲国家几乎还都是医药一体。早前，韩国尝试进行医药分家，现已宣告失败，而日本在这方面也迟迟不敢贸然下手。

目前以药养医的现状，充分显示了中国医疗改革的困局。医疗价格包括药品、医用耗材，也包括医护人员的技术劳务费用和医院管理费用。目前国家给医院的拨款严重不足，一般都只够维持医院正常开支的1/4或1/5，医院除了靠一些收费较高的检查项目如核磁共振、CT扫描、B超等，就只有靠卖药创收。在这种背景下，如果实施医药分业，就必须让医疗服务费用充分体现“医”的价值，让医院真正靠医赚钱。但在国家没有那么多钱来补贴的前提下，要想不让医院倒闭，似乎只能大幅提高目前医疗服务的价格，而这又需要医疗保险的改革能够跟上，否则老百姓将依然看不起病。那么目前的医疗保险能担负起这一重任还很难说。

在民营医院，医疗服务定价不成问题；而在公立医院，医疗定价怪圈与医疗体制又有千丝万缕的联系。医药分离的根本出路还在公立医院产权改革。在政府补偿不足，医疗技术劳务价格不到位的情况下，不妨鼓励社会资本参与政府所办医疗机构转制，改变目前公立医院的垄断局面。目前看来，医药分业的成败，事实上仍由大医院掌握着话语权。只有一些有竞争力的医院进入市场，对公立医院的优势地位真正构成冲击，医药分业才可能真正在竞争中实现。

完善医药定价规则和组织体系

要运用市场经济的方法，以市场需求为导向，对药品价格实行有计划调整和有序放开，使药品价格达到合理的均衡价位。

搞好成本调查，为定价打好基础。成本是价格形成的基础，成本不实则价格不准。凡是有行业平均成本的应以平均成本为定价基础，没有行业平均成本的，应严格核实其个别成本，对某些人为扩大的原材料费用和各项费用进行调整，以避免出现虚高定价。

规范药品经营中的折扣行为。在药品经营活动中，供货方给予购货方的折扣，必须按照制度要求，在销货发票上注明折扣前价格、折扣后价格和实际的折扣率。医疗单位必须将所得的药价折扣记入药品销售差价收入，不得作为其他收入。

对一些经过GMP认证的企业、对专利、原研制及首先仿制产品，单独定价产品以及知名品牌的优质产品，本着扶优扶强、优质优价的原则，制定合理价格水平，促进生产技术进步和医药产业的健康发展。

改进药品集中招标采购制度

集中招标采购制度无疑是值得信赖的，国外和国内一些地方的成功经验已经证明了这一点。仔细分析各地的实践后我们会发现，之所以这类集中招标采购在某些地方仍然黑幕迭出，不在于这种制度本身，在于一些地方在具体操作中不但没避免反而强化了原先的种种弊端。因此，对这些问题必须要想办法加以解决。

强化职能部门监督，建立部门之间协作制约的机制。建议将药品集中招标采购的管理组织由一家包办，改为由卫生、药监、物价、工商等有关部门合作共管。

针对不同药品采取不同的药品集中招标采购形式。对医疗机构普遍使用、量大无品牌限制的药品，应采取公开招标采购形式；对医疗机构普遍使用、量大、有品牌限制的药品，宜采取邀请招标采购形式；对新药、专利药及使用不普遍、量小、投标者少于3个的药品，应采取集中议价采购形式。这样，可以最大可能地使药品集中招标采购覆盖所有药品，杜绝规避投标行为。

建立公开监督机制，提高药品集中招标采购和经营使用的透明度。各医院应定期在指定媒体公布招标药品品目的计划数、中标数及使用情况，门诊和住院部招标药品的使用率和患者的实际受益率等信息，这样一方面能规范医疗机构的招标行为，另一方面能更有效地发挥社会监督的作用，是行政监管的一个有效补充。

建立合理的中标药品定价机制。医疗机构虽是招标主体，但却不是药品的消费者，也只是药品经营的一道环节，并从中营利。因此，中标药品临时零售价按中标价顺加医院的合理利润即可，医院不应再与患者争利。

大力发展医药电子商务，尽早实现网上医疗机构药品集中招标采购。医药电子商务能让所有通过行业认证和安全认证的药品生产、经营企业及其产品以及医疗机构，全部聚集到这个虚拟的市场里，用动态需求和价格进行药品交易。医疗机构在全面上网的基础上，还可以选择采购量大、具竞争力的品种进行集中采购。行政管理部门及监督部门可以随时在网上对中标品种的采购进行有效监管。医疗机构、药品生产企业、电子商务系统、物流配送系统及由国家权威机构建设和维护的企业及其产品数据库系统构成了理想的现代药品供应网。届时，药品的集中招标采购工作就容易得多了，效率更高，效果更好。我国的医药电子商务，应当立足于发展独立的、第三方医药电子商务系统。第三方医药电子商务系统的开发和建设，可以由国家财政出资，政府主导，也可以由中介服务机构出资或多方出资，市场主导。

参考资料：

1．孙利华等，《我国现行药品价格管理模式研究》，中国药房，2003

2.王建、魏海龙、刘占河，《也谈医院药品采购中的回扣现象》，中国药业，2003