选择性非手术治疗腹部穿透性实质脏器损伤

摘 要 目的：评价有选择的采用非手术治疗腹部穿透性实质脏器损伤的可行性与安全性。方法：自2000年1月～2008年3月收治76例腹部穿透性实质脏器（肝、脾、肾）损伤的患者，选择对其中31例血流动力学稳定、无腹膜炎表现、影像学检查证实无空腔脏器损伤且临床检验动态观察血细胞水平、白细胞计数无明显改变的病例采用非手术治疗，并观察记录治疗效果、并发症的发生率及住院时间。结果：31例有2例在非手术治疗观察过程中转为手术治疗，其余29例均治愈出院，无并发症发生，平均住院时间17±8天。结论：在适当的情况下，只要严格掌握适应证，有选择性的非手术治疗腹部穿透性实质脏器损伤不但是可行的，而且具有很高的成功率和较低并发症的发生率。

关键词 腹部穿透伤 非手术治疗

临床资料

一般资料：本组76例81处腹部穿透性实质脏器（肝、脾、肾）损伤的患者，男72例，女4例，年龄14～49岁，平均28.7岁。其中刀刺伤71例（93.4%），枪弹伤5例（6.6%），肝脏损伤59处，肾脏损伤14处，脾脏损伤8处。均经CT检查或手术探查证实。合并胸部损伤3例，4例具有2处以上的损伤。

治疗方法：选择对其中31例血流动力学稳定、无腹膜炎表现、影像学检查证实无空腔脏器损伤且临床检验动态观察血细胞水平、白细胞计数无明显改变的病例采用非手术治疗；入院后先探查创口以了解伤道走向，并行清创缝合。

结 果

31例有2例在非手术治疗观察过程中于入院后48小时内因出现严重的腹膜炎而转为手术治疗，术中诊断为小肠破裂，手术后恢复顺利；其余29例非手术治疗均治愈出院，无并发症发生，平均住院时间17±8天。

讨 论

选择性非手术治疗腹部刀刺伤在外科界已成为标准治疗手段的一种。50%腹前壁和85%腹后壁刀刺伤采用非手术治疗是安全的[1]。

开腹手术治疗腹部枪弹伤被视为外科治疗的标准和常规多年来一直保持不变。不过，这个观念已受到了挑战，一些在处理腹部穿透伤具有丰富经验的创伤中心尝试采用非手术治疗腹部枪弹伤，结果表明：近乎30%腹前壁和约67%腹后壁枪弹伤采用非手术治疗是安全的[2]。

选择性非手术治疗腹部闭合性实质脏器损伤成功率高达60%～90%，所以它作为惟一可接受的标准而被确定下来。然而，非手术治疗腹部穿透性实质脏器损伤所起的作用并没有得到广泛的认可和探讨，常规行剖腹探查手术仍是治疗腹部穿透性实质脏器损伤的传统做法。1986年Demeteriades首先报道了选择性非手术治疗肝脏穿透性损伤，他所报道的63例肝脏穿透性损伤的病人有21例成功的采取了非手术治疗[3]。我们报道肝脏穿透性损伤57例。常规手术探查证实的32例肝刺伤中，有12例伤口表浅，无活动性出血；选择非手术治疗的21例中有19例B超和CT检查诊断为肝损伤，腹腔出血不多，经非手术治疗治愈。肝脏是腹部最大的实质性器官，腹部穿透伤易伤及肝脏。近年来由于影像技术的发展，能比较确切地了解肝刺伤的程度、部位和出血量，为判断有无活动性出血提供了客观依据，即使继发积液和感染，也可在超声引导下穿刺引流。因此我们认为穿透性肝脏损伤和闭合性肝损伤一样，只要血流动力学稳定、腹部柔软、压痛局限于创口周围、影像学检查腹腔积血少的轻度肝脏穿透性损伤病例是可以选择非手术治疗的。

理论上肾脏比其他实质性脏器更适合采用非手术治疗。肾脏位于腹膜后不但出血可以受到控制和局限，而且即使受到更严重的损伤，因其具有丰富的血液供应也会很快地促进伤口的愈合。我们认为，即使存在肾脏枪弹伤，有近40%穿透性肾损伤的病例是没有必要行手术探查的，除非是有肾蒂损伤或出血不止。常规不加选择的手术探查受伤的肾，可能导致不必要的切除肾脏。失去了一侧肾脏，尤其在合并其他重要脏器损伤或有败血症等情况下，可能会增加肾功能衰竭的风险。在本组病例中，我们采用非手术治疗8例穿透性肾损伤均取得了成功。

对非手术治疗穿透性脾损伤的安全性及可行性，目前很少报道。在目前的研究中，对于轻度损伤（I、II 级）成功率只有8.3%，严重损伤者成功率为0%。较高机率的合并空腔脏器损伤或膈肌损伤是采用非手术治疗成功率低的原因。我们认为：在无膈肌和空腔脏器损伤的情况下，单纯、轻度的穿透性脾损伤采用非手术治疗是安全的。本组2例穿透性脾损伤的患者选择非手术治疗取得了成功。

在给腹部穿透性实质脏器损伤患者决定采取非手术治疗方法的时候，另一个重要因素不能忽视的是有无合并腹内其他脏器严重损伤，特别是空腔脏器破裂。目前研究显示，39.6%的穿透性肝损伤、30.4%的肾损伤和10.7%脾脏损伤，没有合并任何其他严重的腹内脏器损伤。

常规立即行剖腹探查去诊断所有腹部穿透性实质脏器损伤将导致相当数量非治疗性的手术创伤，非治疗性的手术创伤将增加手术后并发症的发生率。回顾1489例腹部穿透性实质脏器损伤患者，非治疗性的手术探查并发症的发生率为14.6%。我们采用非手术治疗29例腹部穿透性实质脏器损伤，无1例并发症发生。

总之，在适当的情况下，有选择性的非手术治疗腹部穿透性实质脏器损伤，尤其是肝损伤，具有较高的成功率和低并发症的发生率。即使有些严重损伤，也不排除用非手术治疗。

参考文献

1 Demetriades D,Rabinowitz B.Indications for operation in abdominal stab wounds:a prospective study of 651 patients.Ann Surg,1987,205:129-132.

2 Demetriades D,Velmahos G,Cornwell E,et al.Selective non-operative management of gunshot wounds of the anterior abdomen.Arch Surg,1997,132:178-183.

3 Demetriades D,Rabinowitz B,Sofianos C.Non-operative management of penetrating liver injuries:a prospective study.Br J Surg,1986,73:736-737.