负强化激励法促进3―6岁患儿在肌内注射中的配合

摘要：目的：探讨负强化激励法在门诊患儿肌内注射中所产生的作用。方法：选取对照组和试验组 ，两组患儿均有过肌肉注射史，试验组应用负强化激励法 ，将两组患儿在肌内注射中的配合程度进行比较。结果：试验组患儿在肌内注射中的配合程度明显高于对照组（P

关键词：负强化；激励法；肌内注射；患儿 【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2013）12-0020-01

负强化激励理论是指通过人们不希望的结果的结束，而使行为得以强化[1]。肌内注射是临床常用的治疗手段，是一项有创性护理操作。由于大部分患儿均有过"打针"时的疼痛经历，或看见医生护士，潜意识就感到害怕，表现为哭闹、挣扎、逃离、拒绝治疗等心理应激反应。若此时进行强制治疗，儿童乱动极易造成医源性损伤，对患儿心理造成伤害。为了增进患儿在肌内注射中的配合，我科于2012年2～11月，针对家属陪伴患儿的心理特点，在肌内注射中运用负强化激励法，取得较好的效果。

1对象与方法

1.1对象：选自我科2012年2-11月，3-6岁患儿均有家属陪伴，臀部肌内注射，注射药物为：头孢唑啉钠、溶媒量2.5ml，其中2～6月为对照组，7～11月为试验组，各110人，记录每个患儿发病后首次肌内注射的情况。两组患儿在年龄、性别、疾病类型、臀部硬结情况、家长与医务人员合作程度等无明显差别。根据儿童就诊时的行为表现和询问家长及与患儿交谈所获信息，开始不愿意接受治疗，哭闹、挣扎、甚至逃跑，需采取强制措施。

1.2方法：对照组：按常规护理操作程序进行肌内注射，操作前向患儿讲解操作目的，安慰鼓励患儿取得配合，操作中及操作后给予适当的言语鼓励，如说："你表现得非常好！"、"勇敢一点！"等。试验组：除按常规方法外，再运用负强化激励方法。具体方法是：①首先评估父母对患儿疼痛反应的认识和态度，然后根据具体情况加以指导解释，取得患儿家长的同意，告知与医务人员的合作方法。②注射前：有家属强行放在注射室， 同时示意家属先出室外待片刻，告诉患儿"我给你今天必须打针！""你看看xx小朋友是不是正在打针呀？最好让一个家属进来陪伴，但绝对不能超过二人，③注射中，双侧臀部一起充分暴露，肯定的告诉他"就给你打着一针，""不听话还得给你打一针！"；家属此时可以劝说表扬，并拍打按揉对侧臀部，"别来回动！"④注射后，对每一患儿要及时安抚及表扬肯定，并当众夸奖配合好的患儿。⑤出了注射室门，要家属对患儿此次表现给予肯定表扬和鼓励。

1.3判定标准

1.3.1满意度：每个患儿家属对护士的满意程度。

1.3.2肌注时间： 从护士配好药到给患儿肌注完药液拔针为止。

1. 3.3配合程度评价 ① 配合：注射能顺利进行；勉强配合：患儿哭闹，固定后需再给负强化可进行注射；不配合：患儿哭闹不配合，固定后再给负强化无效，需强制执行注射。②将每次注射时患儿的配合情况进行评价并记录。

2结果

试验组使用负强化激励法，患儿家长对护理工作的满意度高于对照组，肌注采用时间也较对照组短（见表1）， 同时肌注后硬结发生率也明显比对照组减少，P

3讨论

3.1负强化激励法理论基础：吕静主编的《儿童行为矫正》一书对负强化及如何运用负强化进行儿童行为矫正有系统的论述，该书认为，"负强化是指在一辨别性刺激或情境下，行为者发出一种行为，结果可引起厌恶刺激（或称负强化物）的移去或取消，则以后在同样情境下，该行为的出现率会提高"，"和正强化在行为真正开始增加以前，需要有正强化物与良好行为的多次配对出现一样，负强化过程中，也需要多次使用厌恶刺激，待良好行为出现后，再予撤除"[2]。因此对于负强化而言，厌恶刺激（或者惩罚）总是先于强化而存在的。

3.2儿童就诊时抗拒治疗的结果：常因为患病带来的痛苦，引起行为上的反常和不配合[3]。由于患儿的哭闹、挣扎，使注射时针头来回移动，注射深度不够，药物注入脂肪层而未到达肌层，脂肪层内血管分布少，药物在此停留时间长，结晶析出刺激组织引起组织增生，包绕结晶体形成硬结；同时造成操作人员注射时迅速推药，致使组织间隙承受不了较大的压力引起撕裂性损伤，造成硬结；由于患儿的躁动不安，操作人员担心损伤到神经，往往好在同一部位反复、多次注射，针头的刺激，使肌纤维逐渐萎缩、变性；患儿恐惧、精神紧张造成肌肉紧绷，药物不易吸收，形成硬结。

3.3治疗中应注意的细节：遵循公平公正的原则，对研究对象中任何一个患儿的方法语气都一致；平时与小儿接触时，态度要和善而诚恳；注射前让其观看合作型患儿进行治疗；准许小儿选择注射部位，可抱他喜爱的玩具或哭。注射时，采取无痛注射原则，充分稀释好药液以保证药物注入肌层，注射点要尽量分散，推药时要缓慢，并且用力均匀。嘱咐家长注射30分钟后给予局部按摩，以加速药物的吸收，防止硬结的发生。

3.4应用激励法在患儿肌内注射中的意义：

3.4.1促进了患儿在肌内注射中的配合 ：Rankin[4]认为医患关系好坏是影响患者情绪反应的关键，医生与患者的交谈是解除患儿恐惧心理的一种简单而有效的方法。3-6岁儿童，已能进行正常语言交流，有一定的理解力，易受他人行为及言语暗示，具有很大的可塑性。充分暴露双侧臀部给与心理暗示，家属拍打对侧臀部能缓解肌肉紧张，更利于注射时准确的定位、合适深度，使推药速度均匀。避免强制治疗后对患儿的心理损害，有资料表明，成人牙科畏惧症患者大多数起源于儿童时期[5]。在肌内注射中应用负强化激励法，是整个激励式心理护理中的重要一环，对实现治疗的总体目标同样具有重要意义。

3.4.2具有长期效应： 通过对应用负强化激励法患儿的连续性后5次的观察，负强化激励法的影响依然存在，到第3次打针时进注射室门基本就不哭了，家长和几位大夫都说哭闹声较试验前明显减少。患儿对其它侵入性操作的配合程度也有提高，对治疗护理采取积极态度。可见负强化激励法会对患儿日后的治疗和护理产生长远影响。因此，我们认为负强化激励法的心理护理有助于儿科患儿对医疗工作的配合，有利于其的临床恢复，值得推广。

参考文献

[1]邢以群.管理学[M].杭州：浙江大学出版社，2005：344.

[2]吕静.儿童行为矫正[M].杭州：浙江教育出版社，1992.

[3]何德兰，李秀道.医护心理学[M].天津：天津科学技术出版社，1993.236.

[4]Rankin J A.Paient's preferences for dental's behaviors[J].J Am DentAssoc，1985.110（3）：323-325.

[5]王声涛，黎洁慧.525名大学生牙科畏惧症的初步探讨[J].中华预防医学杂志，1991，25（3）：1（）