院前心肺复苏中的急救护理与角色互换

2010年10月的《2010美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）及心血管急救（ECC）指南》（简称《2010心肺复苏指南》）[1]是全球心肺复苏的最新标准。而呼吸心跳骤停的发生是院前与临床上最危重最紧急病例，无论何种原因引起的心脏骤停均导致机体组织缺氧和二氧化碳的潴留，而脑组织对缺氧最为敏感，如果持续缺氧6 min，脑组织就会产生不可逆损伤[2]。因此，快速的到达现场施行CPR是抢救生命最为关键环节，同时，在抢救心脏骤停患者的过程中，要求医护人员分秒必争，准确判断，熟练的急救技术及默契的配合能力来提高心肺复苏质量与存活率。

随着现代化社会的发展，医疗体制改革的不断完善，我国医疗急救事业也在迅猛发展。随着广大人民群众对医疗知识的了解与院前急救意识的增强，对院前急救医疗技术人员的要求也随之提高。全国急救模式中从最开始是由护士出诊，逐渐完善到由医生出诊，改革到今日是由1医1护共同出诊。但是，由于院前急救行业的特殊性，面对高压力。高风险，高暴露性，工作环境艰苦，造成院前急救医务人员流失性高，一直是高紧缺的状态。有的省市的急救中心模式是以只配医生出诊来救治完成急救任务，而有另一部分省市是配备1医1护出诊来完成急救任务的。我中心自2000年新医师法颁布与城市院前急救发展需要，进行院前急救模式改革，要求1台急救车出诊配备1医1护。我中心发展至今。救护车1医1护配备率达95%。

我中心在院前抢救心肺复苏患者病例中使用了AB流程，明显提高了我中心对于呼吸心跳骤停患者实施心肺复苏的抢救时效性与成功率，现述如下：

接到任务，急救车快速前往呼救地点。医生（ A代表）护士（ B代表）快速到达现场，要求在10min内完成初步抢救工作。

1院前抢救心肺复苏工作

第1 min内，医生要快速评估病情，一旦判断患者为心跳呼吸骤停，立即行胸外按压1个周期。同时，护士要清理并开放气道立即吹气2次。再准备抢救设备，包括除颤仪，气管插管包，吸氮器，以及静脉穿刺的准备。由于时间的紧迫性，如在准备的同时护士可记录下现场时间。

第2 min内，护士用简易呼吸气囊辅助患者呼吸吹气2次，医生行胸外心脏按压30∶2比例按压不间断，并观察患者循环征象。护士接好心电监护，并已建立静脉通道。

第3 min内，医生根据心电监护判断患者室颤，则需立即行电除颤。如检查无除颤指征，则不能除颤，在准备除颤时，护士要协助医生涂导电膏，并告知旁人与患者保持距离后进行除颤。

第4～6 min内，除颤已结束，医生立即行胸外心脏按压，5个循环后检查循环征象，准备好开始气管插管。同时，护士遵医嘱给予肾上腺素1 mg IV，每3～5 min重复或给予1剂量血管加压素40U IV取代第1或第2剂量肾上腺素。

第7～8 min内，护士开始接替医生行胸外心脏按压，此时医生已开始气管插管，护士在看到气管导管一旦进入患者气道内，应立即给予持续胸外心脏按压，尽可能的减少中断[4]。医生行气管插管成功后，给导管气囊充气并固定导管。

第9～10 min内，气管导管已接好呼吸球囊，A、B角色互换，护士B用呼吸球囊行人工通气。此时，已插入高级人工气道，就可以施行8～10次/min的独立通气，而不需要与胸外心脏按压配合。并检查1次/3～5 min脉搏。医生A行胸外心脏按压不间断， 频率至少100次/min。

2讨论

2.1护士在院前急救中有着有不可缺少的作用 急危重症的抢救是多学科的医护人员共同团结协作，综合抢救的过程，而从事急诊的护士是急救工作中的重要组成部分[3]。

上世纪80年代初开始我中心主要是以护士出车为主完成现场救治工作和市内急救保障工作。自2002年9月1日《医师法》颂布后，我中心进行改制，建立起一整套急救医疗网络体系模式，以医生护士出诊共同完成我市院前急救工作。在任一急救现场需要医生进行病情评估与初步诊断，护士配合治疗共同完成现场救治工作。由于院前急救工作性质的不同，院前急救工作中分工不明确，急救人员有限及现场环境的因素下，与之院内相比，护士承担着更多更重的抢救工作，从而进一步充分的体现出护士在CPR中的重要性。，因此护士在院前急救工作中是有着不可缺少的作用。

2.2护士与医生在抢救中的角色转换 在我中心抢救此病例患者流程中，由于院前医护工作分工不明确，护士B与医生A的角色分工协作是随病情需要而转换的。在院前急救中，一般只有医生护士各1名，在急救人员有限的因素下，要配合完成抢救任务，就要求医护要有良好的业务素质，熟练的技能操作，迅速的反应能力及现场组织能力，使抢救紧张而有序的进行。

2.3团队协作的重要性 在我中心的急救培训科，不仅要求每位医务人员掌握熟练的急救技能知识与操作。而且对我中心的司机与担架员都进行了心肺复苏的急救技能学习与考核，通过心肺复苏技能的考核，对医务人员在院前急救中的抢救起着积极的作用。医务人员长时间的胸外按压，会消耗身体的能量与手臂的力量，不利于提高抢救存活率，因此，如果现场的环境还不允许医务人员转移患者作进一步的院内抢救，而此时医务人员的心肺复苏按压的能力有限的情况下，可以指导司机或者担架员进行胸外按压，这就说明团队的协作力量也是至关重要的。

2.4流程图具体实施中的所需要注意的问题 此流程图的初步抢救10 min是不规定程序化的，可视病情变化合理实施操作，具体分工步骤可转换，以便更好的配合抢救。在AB转换进程中，需要达到快速换手按压，这就需医护要有熟练的技能操作与快速反应配合能力。在院前急救中，由于人员有限，一些基础操作同时也需医生配合，例如吸痰，抽吸药液等护理工作，也需要医生在平时工作中得以学习练习，才能在抢救工作中熟练应用，见图1。

2.5心肺复苏流程图在院前急救中的应用 此流程图简单实用，有较强的时效性，可供急救人员快速进入并施行抢救措施。可供院前与院内急救人员培训课程作参考，以及加强对此技能操作培训的加强与统一，对开展广大市民及高校学生的院前急救培训知识作参考。

此流程图在使用1年中取得了较好的效果，在院前急救其它病例中我们也将作出此类流程图作为参考，希望此类流程图能够给同行一个借鉴，同时，也能帮助我们更好的完成院前急救任务。

参考文献：

[1]American Heart Asssociation.2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency Cardiovascular care[J].Circulation，2010，122（supple3）：S639-S870.

[2]朱耘生，孙连珠，刘习敏.心脏骤停患者的抢救护理[J].河北医药，2001，23（10）：753.

[3]万红兰.浅谈急诊护士在急救中的作用[J].实用新医学，2001，3（10）：944.

[4]余湛，张利远.2010心肺复苏指南解读[J].实用医学杂志，2012，28（8）：1225-1226.