取经美国磁性医院护理管理

今年7月至10月，作者以一名护士和护理管理者的双重身份，到美国芝加哥Advocate Christ Medical Center和Advocate Christ children’s Hospital两所医院进修学习。这两家医院一所是综合性医院，一所是儿童医院，分别建于1961年和1966年，现有床位分别是690张和70张，都是南美前100强医院。这两家医院由一套董事会管理，并连续在2005年、2009年、2013年被评为磁性医院，是美国目前百余所仍保持磁性医院认证的医院之一。作者先后深入到这两家医院的10个病区进行了护士跟班工作，访问或跟随了26名各层级护理管理者、临床专家、心理医生及内外科医生，参加了近30次的各级各类会议和各种类型的查房活动，对整个医院有了较深地了解，特别是对各层次磁性管理及质量管理留下了深刻的印象。

20世纪80年代，在面临美国护士严重短缺的情况下，McClure等多位学者于1981年提出了“磁性医院 （magnet hospital）”的概念：在护士严重短缺的状况下，仍然能像磁铁一样吸引专业护士加入，降低护士离职率，拥有高素质的护理人员队伍，打造提供优质护理服务的医院。1983年相关研究论文，并提出了磁性医院的14条标准。1990年，美国护理协会 （ANA） 与美国护士认证中心（ANCC） 共同制定了磁性医院的认证标准及程序，并于1994年，正式将第一个磁铁奖章授予华盛顿医学中心。磁性医院认证提供了创造和维持专业护理环境的医院认证方法，认可并奖励具有优秀专业护理环境的医院，促进护理服务质量的提高。

美国医院支持系统完善

首先，病区布局合理呈“回”型设计，中间为医护人员工作区和生活区，四周为病房，全部为单人间。每个病区有一个大护士站和2～3个小护士站，每个护士站旁边配有小型药库和物资库。各科室常规药品和物品按照一定的基数进行配备，并由计算机进行管理，低于一定数量时由药剂科及后勤人员到科室进行补充。患者输液基本由药房统一配备，并通过自动传输系统送达到病房。护士在进行药品和物品取用时必须同时输入护士信息和患者信息后方可取出使用，并通过PDA确认相关信息后才可应用到患者身上。

其次，病区的各种仪器管理方式也是由医院统一安排相关人员定期进行检查，出现故障后护士填写故障提示卡，挂在仪器设备上并放在病区相应位置，即有相关人员进行修理或处理。

最后，每个病房内都备有医护人员使用的电脑，且在各护士站及病房走廊外每隔4～5个病房还会备有一定数量的电脑供工作人员使用。这样既减少了护士来回走动花费的时间，也减少了护士参与非护理工作的时间，极大地提升了护理工作效率和护理安全。

医院临床护理岗位包括临床护理专家，负责科研、教学以及指导危重患者护理；开业护士参与医生查房，有处方权；每12小时班次设1名主管护士，负责排班、管理设备及掌握病区患者情况，协助完成危重患者的护理；注册护士直接提供临床护理，根据循证护理自主决策并提供个性化的最佳护理，以帮助患者获得最佳预后；护士助理负责5～6名患者，协助注册护士测量生命体征，提供生活及卫生护理；病区助理负责接听电话及出院后随访；个案经理与社区工作者负责出院患者的院外照护安排。

在整个医院流程中，护理是构建多学科诊疗的重要组成部分。目前，美国诊疗架构非常推崇多学科团队建设。医疗、护理、药剂、康复治疗等学科分工合作，各有所重。护士和内外科医生、药剂师、营养师、物理治疗师、社工等人员一起，讨论患者的病情、治疗及出院计划。通过与多学科人员间的合作，不仅提高了护士的专业水平，也为患者医疗安全提供了强有力的技术保障。

美国医护关系建立在互相尊重与信任的合作基础上，各有所长，各有所重。其中，医生更关注疾病的发展与治疗，护士则侧重于处理疾病、治疗引起的反应及健康教育。美国医生为多点执业，每天看望1次患者，其他时间都是交由护士来管理。护士根据患者病情每4～8小时进行体检及全身系统评估，跟进患者的检查结果，根据各类指标调整治疗，质疑医生时可以说“不”。医生会尊重护士的建议和意见。外科医生在手术结束后会对配合手术的护士致谢。

美国护理架构合理

美国对临床护士的在职教育分为两类：一类为每2年一次的继续教育学分认证，护士可以通过网上听课、集中培训等方式获得学分，具有强制性，未完成者不予续聘；另一类为护士自身事业发展所需的教育。该医院每年工作计划中的一项即为护士在职教育，该院共有护士2000余名，医院保证每5年为每名护士提供1周带薪学习的机会，并负担其深造教育的所有费用。磁性医院审核时会直接与护士面谈，以了解医院管理者对护理教育的支持情况。该医院的管理者认为，支持与资助护士教育对吸引、留住护士及提高护理质量非常关键。

为了不虚此行得到更多的收获和第一手的经验信息，作者还先后深入到两家医院的10个病区进行了护士跟班工作。在跟班工作的过程中，对该医院的护理信息系统有了进一步地了解。整个医院的护理信息系统主要包括护理管理系统及临床护理系统两个子系统。护理管理系统应用于护理人员管理、护理质量管理、护理研究与护理教学等方面。临床护理信息系统能搜集和加工大量的临床数据，完成住院患者管理、医嘱处理、药品管理、费用处理、护理记录等多项工作事务。

护士工作站：包含信息的存贮、护理行为及结果记录功能的同时，还具备知识库及运用数据库进行决策的功能。护理人员可在系统中方便提取各种疾病的健康教育内容；在医嘱处理与执行系统中，对于药物的使用与否及特殊用药的使用时间段有醒目的标记，以杜绝用药超量的情况；同时护理信息系统与监护仪无缝链接，患者的各种信息可由监护仪直接导入医生及护士工作站，表格式的护理记录具备足够的词典选项，可点击选项完成各项记录，减少了护理人员手工录入信息的负担。

移动工作站：通过无线接入点链接医院网络。无线网络为临床工作带来了便利，医生、护士可在查房时随时通过移动工作站获取、录入患者的信息，并能对患者的情况及时予以处理。同时由于移动工作站的作用，护士的工作场所由护士站转向了病房，护理人员可在病房及走廊随时处理医嘱并记录护理的情况，随时与外界取得联系。

条码与自动识别技术：条码技术在医院信息系统中的应用已经很成熟，如检验条码、患者身份条码（手腕带）、检查申请条码、物资设备条码等。条码在护理信息系统中的应用集中在配液系统（输液贴）、消毒物品跟踪管理系统（消毒物品条码）、病区内医用耗材管理系统（耗材条码）。这也极大地解放了劳动力，加强了护理安全，提高了护理工作准确率和效率。

病区的药品与耗材管理：护理人员可在病区药品库通过输入密码与患者的信息自动提取药品并使用，药品使用后可自动记入患者的费用与药房的管理系统，最后由药房统一填充。病区的耗材由中心供应室人员通过二维条形码系统对全院各科的耗材与物品进行统一的填充管理，这不仅加强了医院耗材的统一管理，而且也为一线护理人员的工作提供了方便。

中国医院护理管理缺憾

反观国内医院的信息系统现在尚处于建设和完善阶段，特别是护理信息系统仍处于建设初期，需要管理人员广开思路，不断地研究适合临床护理实际的信息系统，尽快提高国内医院的信息化建设。

另外，自我国开展优质护理以后，也开始将护士进行分层级划分，但划分体系不是全国统一标准，分工也不尽相同。另外最主要的问题是随着近些年床位的不断扩大、护士的流失等原因，造成临床一线护士短缺、高年资护士缺乏，现在尚不能满足24小时保证按患者情况安排相应层级护士进行护理工作。

同时，我国也面临着护士短缺的问题，有些医院在借鉴美国磁性医院建设的思路，也在开展磁性医院的建设。诸如，提高护士待遇、进行护理专项拨款、建立配液中心、提供后勤保障、加大护理人力配备等。这些措施的落实旨在支持护理队伍稳定、提升护士专业素质，为患者提供优质护理服务。但是如何落实护士岗位管理、如何合理配置护士、如何提高护理职业吸引力，提高护士满意度、激发工作热情，稳定和壮大护理队伍，如何使患者安全有效地完成整个医院就诊的过程，如何落实患者出院后长期的健康维护和监测、社会回归等方面的需求，仍是值得国人深入思考的问题。最终要达到的目的是要解决如何改进现有的护理管理模式，提高护理管理的科学性和计划性，进而提高护理临床安全。