无痛肠镜中发生急性冠脉综合征1例

报告1例无痛肠镜中发生急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的病例，通过观察心率，血压变化，并积极治疗后患者病情好转。讨论无痛肠镜作为消化道疾病的常用检查方法，其有可能会诱发冠状动脉痉挛而发生危险，需要密切关注。

1临床资料

患者，女，58岁，因"反复腹痛伴大便不规律6月"于2015年6月来院就诊，消化科建议择期无痛肠镜检查。患者既往体健，无烟酒嗜好，否认高血压、糖尿病、痛风、高脂血症等病史，一直坚持适当锻炼，如参加广场舞领舞等，无胸闷、胸痛病史。检查前常规12道心电图检查提示部分导联T波轻度压低（图1）。

第3d如约行肠道准备，前一晚口服比沙可啶2粒，检查当日早上用约1000ml温开水冲服复方聚乙二醇电解质散2袋，继之饮温开水直至大便呈清水样，患者除略感饥饿外无其他不适，麻醉前监护血压100/68mmHg，心率66次/min。常规丙泊酚2mg/kg，芬太尼0.05mg静脉麻醉至睫毛反射消失，此时测血压88/50mmHg，心率56次/min，呼吸平稳。插入结肠镜顺利到达回盲部，术中心率波动大，最低心率仅34次/min，通过减少肠镜操作并给予阿托品0.5mg静推后心率上升至最快130次/min，10min内稳定至100次/min左右。血压持续监测最低为70/48mmHg，给予间羟胺10mg稀释后缓慢静推维持血压至100/62mmHg，期间一过性血压148/90mmhg；术中见结肠息肉，并予治疗，整个操作约25min，唤醒患者后即诉胸闷、胸痛，且持续，伴有出汗，测血压150/96mmhg，急查心电图（图2）提示广泛心肌缺血样改变（I、avL导联R波丢失，ST段弓背向上抬高>0.1mv，III、avF、V1-4导联ST段压低>0.2mv），

急查心肌酶谱全套Tni0.774ng/ml，Myo225ng/ml，CK，CK-MB，LDH均正常。立即予硝酸甘油0.5mg舌下含服，患者10min内胸闷、胸痛渐渐缓解至消失，监测血压100/62mmHg，之后患者仅诉略头晕、口干、乏力，40min后复查心电图（图3）仍见广泛缺血样改变，但较前已有所好转。

休息40min后再次复查心电图（图4）原压低或抬高ST段明显改善接近基线水平。之后监测血压在80/50mmHg左右，建议住院治疗，患者拒绝，告知风险后给予门诊补液支持治疗。

患者第3d复诊，无特殊不适，复查心电图（图5）提示存在动态演变（各导联ST段基本在基线水平，但QT间期延长，I、avL呈冠状T波）。1月后上级医院行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）检查提示LAD中段较长段肌桥，收缩期狭窄50%，余冠脉未见明显异常，诊断"急性冠脉综合征，冠状动脉肌桥"，给予抗血小板，调脂，扩管等药物治疗。

近期复诊（肠镜后1个半月）复查心电图（图6）已完全正常。

2讨论

本例患者肠镜前评估无特殊异常，而在麻醉及肠镜检查过程中其心率、血压波动极大，经过积极处理后得以稳定，但随后患者胸闷、胸痛，ECG明显缺血样改变以及心肌损伤指标升高综合提示发生了急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），虽然症状持续时间并不长，但实际临床风险极高。经过CAG检查仅提示LAD肌桥，临床考虑本次急性冠脉综合症由冠状动脉痉挛（coronary artery spasm，CAS）引起。

最新概念认为冠状动脉痉挛[1，2]是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（coronary artery spasm syndrome，CASS）。虽然目前尚缺乏总体人群的流行病学资料，但现有的资料显示CAS似乎更青睐亚裔人群（日本研究的阳性率为43%，韩国研究的阳性率为48%，我国一项研究发现阳性率高达75%）。

CASS 的病因和发病机制尚未明确。肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱；使用含可卡因的、酗酒亦是诱发CASS 的重要危险因素；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是CASS 的易患因素。目前研究提示，CASS 的发生可能与以下机制相关[1，5]。①血管内皮细胞结构和功能紊乱。氧化应激、炎症等因素通过不同机制影响内皮细胞的结构和功能而参与CASS 发生。②血管平滑肌细胞的收缩反应性增高，在收缩性刺激因子作用下出现过度收缩，Rho 激酶是主要的信号传导途径。③自主神经功能障碍，目前倾向于认为CASS 患者在非痉挛发作的基础情况下处于迷走神经活动减弱、交感神经活性相对较高的状态，从而使痉挛易感性增加。也有研究认为，痉挛发生前交感和迷走神经的活性发生了逆转，迷走神经活性显著占优而诱发CASS。④遗传易感性，东亚CASS 发病率远高于欧美，提示可能与遗传相关。

肠镜已成为消化道疾病的常用检查方法，无痛技术在其中的应用日益广泛[3，4]，其安全隐患和严重的并发症亦需引起医务人员的高度重视。消化道疾病合并心血管基础疾病者不在少数，本例ACS考虑为CAS所致。在基础状态下交感、迷走神经张力相当，保持平衡，麻醉后，尤其全麻后交感张力降低，可以表现为血压、心率、呼吸适当的下降，一般可以自行恢复，稳定在安全范围。但肠镜操作对肠道的牵拉等可导致迷走神经过度兴奋，使得平衡进一步被打破，加之其存在较长段冠状动脉肌桥，一旦发生冠脉痉挛可能导致完全闭塞。该患者总缺血时间不长，但已有肌钙蛋白肌、红蛋白升高，提示已有微量的心肌坏死，积极治疗后症状很快缓解，未出现心功能异常的情况。由此提醒各位医师，内镜操作前的评估可适当放宽，尤其中老年人；操作中的监护工作要做好，备好必要的抢救药品及器械；麻醉后的观察也是保证无痛内镜检查安全性的一项必不可少的工作，设立麻醉后监护室可很好地帮助受检者安全度过苏醒期， 并及时处理可能发生的并发症，必要时要请其他专科医师协助。

参考文献：

[1]向定成，曾定尹，霍勇，等.冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志，2015，4，23（4）.

[2]褚丽秀，张卫，何喜民，等.冠状动脉广泛弥漫性痉挛1例[J].中华急诊医学杂志，2014，1，23（1）.

[3]鞠衍馨，王晓明.麻醉中发生冠状动脉痉挛1例[J].实用医药杂志，2012，09，29（09）.

[4]陈向华.无痛肠镜检查的安全隐患分析及处理对策[J].中国全科医学，2009，1，12（1B）.

[5]戚玮琳，范维琥.日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南简介[J].国际心血管病杂志，2010，1，37（1）.