跟骨关节内骨折钢板内固定的手术治疗

【摘要】 目的 对跟骨关节内骨折钢板内固定手术治疗疗效的评估。方法 跟骨关节内骨折采取在伤后5天左右切开复位钢板固定。骨折按Sanders分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型15例，Ⅳ型2例。结果 按照Maryland足部系统评分：优3例，良16例，可1例，差3例。有5例发生少许皮缘坏死；1例皮瓣坏死较多，钢板外露；1例发生感染。结论 钢板内固定治疗跟骨关节内骨折是一种有效的方法，术后可早期功能锻炼，利于足部功能的恢复。

【关键词】 跟骨；关节内骨折；钢板；内固定

我院自2005年至2011年共收治跟骨Ⅱ型以上骨折23例，采用手术治疗，现将治疗疗效汇报如下：1 一般资料

1.1 致伤原因 高处坠落伤19例，交通伤4例。依据Sanders分型［1］：Ⅱ型6例，Ⅲ型15例，Ⅳ型2例；其中2例为双跟骨骨折；侧位X线片测量Bǒhler角，其中-5° -1°者14例，1°-5°者3例，11°-15°者6例。

1.2 手术方法 仰卧位，跟骨外侧弧形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，筋膜下锐性剥离至距下关节，拔开外侧皮质，撬拔塌陷及旋转的骨块，复位距下关节面，克氏针固定，然后用斯氏针撬拔复位Bǒhler角，复位跟骨的宽度，术中透视复位满意，则行跟骨钢板固定，去除克、斯氏针，放置引流片，全层缝合。术后外固定支具固定4周。2 结 果

本组病例术后随访均达一年以上，大部分病例术后3个月恢复，下地负重行走。有5例发生少许皮缘坏死；1例皮瓣坏死较多，钢板外露；1例发生感染。按照Maryland足部评分系统：优：无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90-100分；良：行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，评分为75-89分；可：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分为50-74分；差：术后感染，骨缺损，关节僵直，残疾评分

3.1 跟骨形态结构与跟骨骨折发生机制 跟骨骨折多由垂直暴力所致，跟骨形态学的特征也导致了跟骨骨折的倾向性：由于跟骨前部是力学薄弱点，跟骨周缘多数部位皮质薄，常可发生跟骨载距突、跟骨结节纵形或鸟嘴形等骨折：暴力常使跟骨形成两个基本骨折块［2］：载距突骨和跟骨结节骨块；同时，来自距骨的楔状压力可劈裂、撞击跟距后关节面使其嵌入到跟骨结节骨块的骨松质中，造成塌陷性跟骨骨折，塌陷、粉碎的骨折块外侧壁向外突出，这样，跟骨骨折后，载距突骨块向下、向内移位，跟骨结节骨块向外、向前移位，结果使跟骨高度、长度减少，宽度增加，加之跟骨内骨松质居多，极易压缩，常使跟骨形态畸形严重，对骨折复位固定造成严重的障碍。

3.2 手术指征及手术的体会 Zwipp等认为，跟骨骨折手术适应证主要是具有明显移位的关节内骨折和具有严重的压扁、短缩和增宽的关节外骨折。Maxfield的研究证明足踝关节的长期制动可很快引起距下关节的纤维化及僵硬，使足踝关节的活动度恢复困难［3］。随着CT扫描的广泛应用和内固定技术的提出，国内外多数学者认为有移位的跟骨关节内骨折，非手术治疗是不成功的，必须采用手术切开复位内固定［4］。近年来，对移位的跟骨关节内骨折采取手术治疗已达成共识。手术体会：手术时机的选择，笔者选择在伤后5天左右，此时肿胀减轻，跟骨周围软组织血供重建部分有利于术后创口的恢复。切口应在深筋下锐性剥离，不出现分层，术后皮瓣坏死率会降低。距下关节面应解剖恢复。Bǒhler角常被用作判定跟骨骨折严重和度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标。当跟骨骨折造成整个后关节面有分离、塌陷时，Bǒhler角减小，严重时为负值。Bǒhler角减小或消失，不可避免地影响距下关节的对合，研究表明［5］，后关节面的凸面与距骨凹面相交错，生物学上具有极高的稳定性，因此，跟骨压缩骨折恢复塌陷的后关节面极为重要。而梅炯［6］等认为距下关节面的良好复位只是影响疗效的一个方面，恢复跟骨的高度、长度和宽度及轴线同样十分重要。术中应避免腓肠皮神经及腓骨长、短肌腱的损伤。术后外固定4周，早期进行功能锻炼，是有利于足部恢复的一个因素。

参考文献

［1］ Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures results using a prognostic tomography scan classification.Clin Orthop，1993，290：87.

［2］ Carr JB.Experimental intra-artucular calcaneus fracture：Anatomic basis for a new classificatio .Foot ankle，1989，10：81.

［3］ 张铁良，于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2000，20(2)：117.

［4］ Sanders R.Displaced intra-artucular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg (Am)，2000，82(4)：225.

［5］ 刘明廷，毛宾尧，杨星光，等.距下关节内在稳定机制的探讨.中国矫形外科杂志，1995，2(1)：31.

［6］ 梅炯，俞光荣，朱辉，等.开放复位内固定治疗跟骨骨折69例，骨与关节损伤杂志，2000，15(5).