有创机械通气联合枸橼酸舒芬太尼治疗胸部创伤合并ARDS的临床观察

摘要：目的 探讨胸部创伤合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床治疗方法。方法 分析我院重症监护室胸部创伤合并ARDS38例患者，应用有创机械通气联合枸橼酸舒芬太尼镇痛镇静治疗，将治疗前，治疗48h主要生理参数进行比较，分析探讨患者的治疗效果。结果 38例患者中5例死亡，其余患者均明显好转，有效率为86.8%。机械通气治疗48h后，临床症状明显缓解，心率，呼吸，动脉氧分压及氧合指数较治疗前明显改善，胸腔闭式引流量较治疗前减少，治疗前后比较有统计学意义（P

关键词：有创机械通气；枸橼酸舒芬太尼；ARDS

急性呼吸窘迫（ARDS）是胸部创伤或以胸部创伤为主的复合伤的严重并发症，是以肺部弥漫性损伤为基础，以进行性呼吸窘迫，难治性低氧血症为临床表现的急性呼吸衰竭[1]。起病急，病情变化快，死亡率高达56%～76%[2]。早期诊断和准确处理是降低ARDS病死率的重要手段。回顾我院重症监护病房2011年1月～2014年6月收治的胸部外伤合并ARDS患者38例，应用有创机械通气联合枸橼酸舒芬太尼镇静镇痛治疗，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组38例胸部创伤并发ARDS 患者 均根据欧美ARDS专题分会于1992年提出的ARDS相关诊断标准确诊，其中男25例，女13例，年龄17～68岁，平均（37.2±10.6）岁，其中车祸致伤25例，高处坠落伤7例，锐器伤2例，挤压伤4例；38例患者中双侧肋骨骨折21例，连枷胸15例，合并胸骨骨折4例，肩胛骨骨折3例，合并骨盆，腰椎骨折4例，合并腹腔脏器破裂9例，四肢多发骨折11例，伴有失血性休克13例，行双侧胸腔闭式引流9例，单侧胸腔闭式引流25例，开胸手术治疗4例，合并四肢骨折及腹腔脏器破裂均被有效处理，合并重型颅脑损伤的未列入统计。

1.2方法

1.2.1早期诊断 一般情况下，ADRS表现为严重的呼吸困难。因此，需要排除心脏、大支气管、大血管等损伤所影响的呼吸和循环功能。胸部创伤如血气胸、裢枷胸等处理后经面罩吸氧仍不能够纠正的低氧血症，经血气分析显示血氧饱和度SpO2

1.2.2一般治疗 ①肋骨骨折予以胸带加压外固定；②使用抗生素预防感染；③常规激素治疗；④补充血容量逆转休克。

1.2.3呼吸机联合枸橼酸舒芬太尼治疗 呼吸机模式采用同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）+呼气末正压（PEEP）模式，参数设置为潮气量8～10ml/kg，呼吸频率10～15次/min，吸氧浓度40%～60%，根据患者病情变化调整，PEEP从5cmH2O开始逐渐升高，最大15 cmH2O，以维持PaO2≥60mmHg，血氧饱和度（SaO2）≥90%。枸橼酸舒芬太尼注射液在使用机械通气的同时先予以盐水稀释后10μg静脉注射，后予以约 2μg/h持续静脉泵入，同时视烦躁程度适当调节，以达到能够安静入睡，能轻易唤醒的程度为准，镇静时间多在12～72h，病情好转后及时停用。

1.3观察指标 观察治疗前与48h，以下各项指标：①呼吸，血压，心率，胸腔闭式引流量；②血气分析指标。

1.4统计学方法 采用PEMS3.1统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P

2 结果

2.1治疗效果，38例患者治愈33例，死亡5例，其中因多器官功能衰竭死亡2例，呼吸机性肺炎死亡1例，失血性休克死亡2例。机械通气时间5～16d，平均（7.5±4.2）d。

2.2械通气治疗前、治疗48 h后呼吸，血压，心率，胸腔闭式引流量指标变化见表1。血气分析PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较见表2。机械通气48 h后呼吸，血压，心率明显好转，胸腔闭式引流量显著减少。血气分析PaO2和PaO2/FiO2改善优于治疗前（P

3 讨论

胸部创伤患者常合并胸部多根肋骨骨折，此时局部胸壁发生软化，常出现反常呼吸运动，肺实质受挤压导致毛细血管或广泛肺泡破裂而致肺出血 、肺实质和肺间质水肿，这些病理改变使挫伤肺的氧弥散和通气功能障碍，出现呼吸困难及顽固性低氧血症，多伤后24h内发展为ARDS[3]。ARDS治疗最有效的手段是呼吸机机械通气治疗，确诊后应及早进行机械通气， 改善低氧血症是治疗关键。机械通气可起到内固定胸壁的作用，纠正反常呼吸，同时减轻肺挫伤患者的肺水肿，促进不张肺的膨胀，保持充分的肺通气和换气功能，纠正血流 通气比例失调 ，进而改善肺挫伤患者的低氧。本组患者选择同步间歇指令通气模式 ，采用容量控制，早期吸入纯氧，待呼吸衰竭改善后缓慢下调呼吸末正压、FiO2、呼吸频率，逐步过渡为压力支持方式，视患者病情予试脱机。在机械通气48h后患者呼吸，心率基本达到正常水平，化验血气分析pH值、PO2、PCO2、氧合指数均得以明显改善，与机械通气前的差异有学意义（P值分别18μg/kg时，可导致深度镇痛及麻醉作用，起效快，用作麻醉辅助用药或全静脉麻醉用药，与其他阿片类镇痛药相比，本品起效更为迅速，作用持续时间取决于静脉输注速度，镇痛作用的消失也较快，适合于术后镇痛[6]。枸橼酸舒芬太尼能快速通过血脑屏障并作用于中枢神经系统，具有镇痛起效快、强度大，发生延迟性呼吸抑制可能性小，镇痛作用持续时间长的特点，应用于急性创伤后的镇痛治疗，效果良好。通过镇痛镇静治疗可以提高患者的舒适程度，减轻创伤应激反应，控制躁动或谵妄状态，便于进行特殊的治疗操作，解除焦虑和恐惧，以达到充分的监护和减少人机对抗这一目的。本组病例在机械通气治疗中，经适度镇痛镇静治疗，使人机对抗减少，能尽快纠正低氧血症、减轻肺水肿，减少胸腔闭式引流出血，进而稳定生命体征，效果显著，值得临床推广。

参考文献：

[1]纪芬芝.在严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合症中应用机械通气的疗效观察[J].中国医药指南，2010，8（33）：190.

[2]张华.重症胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征的高危因素分析[J].四川医学，2010，31（6）：785-786.

[3]王瑞华，朱文烃，李颖，等.重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征的早期诊治[J].中国全科医学 2011，14（9）：3167-3168.

[4]黄宇光，罗爱伦.危重患者镇静镇痛的必要性及其用药特点[J].国外医堂：麻醉学与复苏分册，1999，20：71-73.

[5]梁秀泉，孟清.右美托咪定复合舒芬太尼对普外科手术患者术后镇痛效果观察[J].中国当代医药，2012，19（17）：67-68.

[6]张树波，陈晨，高晓增，等.舒芬太尼对乳腺癌改良根治术应用快通道麻醉的影响[J].山东医药，2011，51（15）：69-71.