玻璃体切除玻璃体腔注药治疗感染性眼内炎护理

【摘要】 目的探讨玻璃体切除联合玻璃体腔注药治疗严重眼内炎的护理。 方法对43例(43眼)感染性眼内炎进行玻璃体切除联合玻璃体腔注药、眼内异物摘出,或联合晶状体切除、视网膜脱离复位及硅油或惰性气体填充术,配合全身及局部应用抗生素(或抗真菌药) 、皮质类固醇药物治疗。随访4个月~4年。 结果41眼(95．35%)眼内炎控制,保存了眼球; 35眼(81．40%)视力不同程度的提高;视力无变化者3眼(6．98%) ;视力降低3眼(6．98%) ; 1眼(2．33%)作眼内容摘除; 1例术后自动出院,未随访。 结论玻璃体切除联合玻璃体腔注药手术和术后特殊检查、护理、治疗,使许多以往无希望的眼内炎患者得到救治。可见,玻璃体切除联合玻璃体腔注药物术及术后的护理,在治疗眼内炎中起到了不可忽视的作用,表现出明显疗效。

【关键词】眼内炎;玻璃体切除;玻璃体腔注药；护理

感染性眼内炎是眼球穿孔伤和内眼手术后最严重的并发症。由于眼球对致病菌的抵抗力弱,且眼内屏障结构限制了药物在眼内的分布,所以传统的方法常难以控制感染的发展,最终导致视力丧失,甚至无法保留眼球。因此,及时与合理的治疗显得尤为重要。由于玻璃体切除技术的日趋完善,为严重的眼内炎的治疗提供了一种有效途径。我院于2002年1月至2006年1月采用玻璃体切除联合玻璃体腔注药术治疗感染性眼内炎43例,取得了较好的效果,现将护理报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 眼内炎43例(43眼)。男36例,女7例。年龄7~72岁(平均36岁)。右眼15例,左眼28例。农民37例,工人2例,学生4例。外伤性眼内炎42 例,其中合并晶状体浑浊、破裂或缺如者33例,合并角膜脓疡者1例,B超显示视网膜脱离14例,5眼有眼内异物存留。6眼已在外院或我院行眼内异物摘出术。致伤物铁屑11例,铁丝7例,石头7例,木块6例,刀子3例,爆炸物3 例,竹竿2 例,注射针头2 例,猫抓伤1例,白内障术后发生眼内炎1例。患者眼部外伤后到我院就诊时间30 min~40 d(平均9 d),眼外伤或内眼手术后到我院手术时间3 d内 8 例,4~7d 8例,1~2 周 13 例,>2 周~1 个月内11 例,1个月后3例。全部患者均有视力锐减,混合性充血,球结膜和角膜水肿,房水浑浊,玻璃体内团块状浑浊,眼底像模糊不清,眼球B超检查示玻璃体腔内见强回声团,符合眼内炎诊断标准[1]。

1．2 手术方法 全部病例采用Storzs玻璃体切除器施行手术,术

中灌注前抽取出0．1~0．2 ml玻璃体腔液作细菌、真菌涂片、培养和药敏试验,术中尽量切除净周边部玻璃体,29例因晶状体不同程度浑浊影响手术而于术中先行晶状体切除术,据视网膜有无脱离裂孔,应用重水或气液交换、眼内电凝、外冷凝、惰性气体(16%~18%C3 F8 或18%C2 F6)或硅油眼内填充。术毕玻璃体腔内注入万古霉素(1．0mg/0．1 ml),或万古霉素+地塞米松(0．4 mg/0．08 ml) 。术毕结膜下注射庆大霉素(2万U /0．5 ml)和地塞米松2．5 mg。术后全身应用二联抗生素及皮质类固醇。直到细菌培养结果出来后应用敏感抗生素,涂片真菌者应用抗真菌药物联合抗生素,局部滴用抗生素滴眼液,并结膜下注射万古霉素(1．0 mg/0．1 ml)或庆大霉素(2万U /0．5 ml) +地塞米松(0．4 mg/0．08 ml),直到房水闪光阴性,玻璃体内无明显色素漂浮。其中15例在玻璃体切除前曾行玻璃体腔内注药术,3例术后第2天发现前房、玻璃体内渗出较前增多,行二次眼内灌洗及玻璃体腔注药术。1例在实行二次玻切手术时行眼内容摘除术,2例手术后第2天发现房水闪光(++),行单纯眼内注药术(万古霉素,1．0 mg/0．1 ml) 。

2 结果

2．1 视力手术前后矫正视力不同程度提高35眼(81．40%),不变3眼(6．98%),降低3眼(6．98%),自动出院放弃治疗1 眼(2．33%),眼内容摘除1眼(2．33%)。

2．2 病原体 43眼中34眼行玻璃体液涂片、培养。结果见表1。

3 护理

3．1 术前护理

3．1．1 心理护理 受伤后视觉障碍,缺乏对疾病的认识和了解,表现出了极大的焦虑,担心手术失败和并发症,患者甚至对手术不放心,出现情绪低落、意志消沉。护士除关心患者外,应向患者介绍专家们反复研究,确定的手术方案,并解释密切配合治疗、护理的重要性,使患者对病情有所了解,解除焦虑、压抑的不良心理。

3．1．2 特殊检查护理 术前需详细询问病史，了解心、肝、肺、肾等重要脏器功能，对老年人尤其注意控制血压和血糖水平；做好眼科 AB超，放瞳三面镜及直接、间接检眼镜详细查眼底。指导患者张口呼吸或舌尖顶上额，做吞咽动作控制咳嗽和喷嚏以防引起术中术后眼内出血刀口裂开。眼内压增高，训练患者眼球向各个方向注视的能力。

3．2 术后护理

3．2．1 护理 由于玻璃体切割手术中易发生出血,如术中切断了玻璃体内新血管,牵拉、损伤视网膜血管,伤及虹膜根部及虹膜切口处。术眼包扎,头后仰或半卧位,使血液沉积于下方视网膜表面,防止眼球过度活动,以利血液吸收,减少对视力的影响。视网膜脱离眼内充气或硅油填充患者,注入玻璃体的气体或硅油向上浮,顶压脱离的视网膜,如上方裂孔取坐位或半卧位,后极裂孔取面朝下的头低位,两侧裂孔取相应的侧卧位。治疗性以每天12~16 h 为宜。如可以采用井式头架位、俯卧位、低头坐位、夜间向健侧眼,侧卧位脸朝下,四种交替变换,辅以额、颌、肩、胸、腰垫,使患者既能长时间地保持头低位,又能减轻其因限制而带来的不适感。手术中眼内填充物为惰性气体或混合气体和硅油,故在眼内存留时间半衰期及有效顶压时间不一样。所以术后的俯卧位时间也有长短,一般注气应保持4 d 或5 d,惰性气体的保持7~10 d,硅油保持2周,个别患者根据情况适当延长。注气者不论任何情况都应避免仰卧位,以免过多的气体与晶体或无晶体的眼角膜内皮长时间接触,引起不可逆的白内障及角膜内皮损伤,另外无晶体眼,气体向上的浮力使虹膜与角膜后壁接触使房角粘连,前房形成困难,诱发继发性青光眼。

3．3 感染的护理 玻璃体切割手术是一种内眼手术,手术操作复杂,术中手段特殊,伤口在术中暴露时间长,所以增加了感染的发生率,护理上应保持伤口敷料的干燥、清洁,密切观察体温的变化,再加上外伤的眼内感染,在使用抗生素时必须按照药物的半衰期,按时、按量使用。必要时做眼内分泌物培养和药敏试验。在点眼药水时注意健眼和患眼的隔离,患者和患者的隔离,预防交叉感染。

3．4 眼内出血或伤口裂开护理 玻璃体切割术后早期眼压偏高,眼内血管呈收缩状态,随着创口的愈合,气体的吸收眼压降低,眼内血管反射性的扩张,此时可因咳嗽、便秘等原因导致眼内血管破裂出血。如有高血压、动脉血管粥样硬化等疾病,其术后出血可能性就更大。应嘱患者保持大便通畅、勿大声讲话、谈笑,按时服用降压药,遇感冒咳嗽、打喷嚏时用舌尖顶住硬腭或手指卡住人中穴,避免由此而引起的眼内出血或伤口裂开。1周后嘱患者起床作轻微活动,但不宜剧烈活动,术后3个月内避免过度运动及重体力活动,每月复查1 次眼部情况,3个月后可恢复正常工作,但避免过度疲劳及碰撞,保持大小便通畅。

3．5 疼痛与眼压的观察 疼痛是一种非常复杂的心理状态,疼痛作为一种刺激,正确鉴别及时处理以缓解疼痛,减少刺激,并分析疼痛的性质。创口疼痛常发生于术后2 d 内,服用吲哚美辛,疼痛逐渐缓解。气体膨胀高峰全氟丙烷(C3 F8) 在术后24~48 h,如眼压增高,眼痛剧烈,给予乙酰唑胺2片,3 次/d,第2天减量,毛果芸香碱滴眼液5~10 min 一次,好转亦减量,乙酰唑胺滴眼液2 次/d,同时随时观察,耐心询问患者疼痛,注意面部表情及时指测眼压和光感。在裂隙灯下观察角膜是否透明、混浊,有无眼压高引起角膜水肿。持续的高眼压可造成视网膜中央动脉阻塞,导致失明。高眼压且光感消失应立即报告医师,遵医嘱给予20%甘露醇250 ml 静脉输注,半小时内完成。

必要时放出少量气体或硅油。术眼感染引起的疼痛多发生于术后数小时或数天,术眼如针刺样疼痛,角膜充血、水肿,眼内分泌物增多,应安慰患者,给予镇痛,抗感染治疗,并做好眼部的隔离。硅胶环扎过紧引起的高眼压,常发生于术后2~5 d,裂隙灯检查,角膜是否透明、混浊和眼前段有无缺血、水肿。遵医嘱使用降压药后,症状无缓解的,密切注意是否需再手术。

3．6 玻璃体积血块护理 在裂隙灯检查可见,前玻璃体有红色的 漂浮物或血块,注意观察量、颜色是否由红色暗红灰褐色转变。按医嘱使用尿激酶静脉输注,注意出凝血时间,观察牙龈

出血、鼻出血及皮肤容易撞伤的瘀血、瘀斑,注射后针孔流血难止时,应考虑停止使用尿激酶并给予止血药。

眼外伤的病原体,通过伤道带入眼内,在具有细菌良好培养液的玻璃体中繁殖,使眼球在短时间内遭受严重损害,玻璃体手术可清除眼内炎性物质、积血、异物和超常增生的纤维化膜,保持屈光。联合眼内光凝、电凝,硅油和惰性气体充填,视网膜复位、平伏。术后的特殊检查、护理、治疗,使许多以往无希望的眼内炎患者得到救治,可见,玻璃体切割术及术后的护理,在治疗眼内炎中起到了不可忽视的作用,取得了明显疗效。

4 小结

眼内炎的治疗原则是迅速降低眼内微生物的浓度和促使玻璃体内抗生素的扩散及广泛分布。单纯采用全身及局部应用抗生素的治疗方法,则因视网膜毛细血管内皮细胞及色素上皮细胞间的紧密连接,阻碍了药物由血液或结膜下腔隙渗透入眼内,玻璃体内达不到有效的抗菌浓度,因而不能从根本上控制炎症的发展。为了使玻璃体内达到有效的抗菌浓度,采用玻璃体内注药术,可以把药物直接注射到感染部位发挥作用。此后,由于玻璃体切除技术的广泛应用,玻璃体切除联合玻璃体腔注药成了治疗眼内炎的最有效方法，而术后的护理在治疗中起到了不忽视的作用起到了显著疗效。