调治老年腰腿疼痛案

原案诊疗过程

患者，男，78岁，2013年4月9日初诊。形貌：形体壮实，肤色黄白，神情忧愁。身高：170 ml，体重：80 kg。主诉：下肢疼痛伴肿胀、腰痛数月。

病史：有高血压、脑梗死、冠心病、脂肪肝，胆结石行胆切术已20年，数年前因前列腺增生行手术治疗。去年体检发现糖类抗原CA19-9>1 200 U/ml，至今复查3次依旧，西医怀疑胰腺有问题，但CT检查无异常发现。数月来双下肢感觉疼痛伴有浮肿及抽筋，常有腰痛，偶有腹痛。大便每天2～3次，成形。

查体：舌暗红，舌底静脉青紫。脉弦大有力。上腹部按压疼痛。

处方：柴胡15g，黄芩10g，姜半夏15g，赤芍15g，枳壳15g，桂枝15g，茯苓15g，丹皮15g，桃仁15g，制大黄10g，怀牛膝30g，干姜10g，红枣20g。10剂，水煎，服5剂停2天。

2013年4月23日第二诊，服药后腰腿疼痛减轻，抽筋减少，下肢浮肿消失。大便日行2次，量多，尚成形。心下按之痛减轻，脉弦大。原方15剂，1剂服2天。

师生案例讨论

黄煌老师尚古而不泥古，尊古而有创新，秉承仲景体质学思想，吸收和借鉴叶天士体质辨证、朱莘农辨体用药及日本“一贯堂医学”体质思路，结合自己的经验体会，开创经方体质、着眼患病的人，临床应用以药名人、以方名人。提出“方人”“药人”学说。

“体质”概说医学中的“体质”是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能、精神心理状态和对疾病的抵抗能力等各方面综合的、相对稳定的固有特质。“体质”的本质是人类在生长发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征，表现为结构、功能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异，同时也表现为对某些病因和疾病的易感性以及疾病传变、转归中的某种倾向性。重视发病过程中人的因素，即体质的问题，是医学研究的主要课题之一。体质具有个体差异性、群类趋同性、相对稳定性和动态可变性等特点。这些特点或隐或现地体现于健康和疾病过程之中。体质形成的决定因素较复杂，包括先天禀赋、生活状态（含生活习惯、饮食起居、营养锻炼）、年龄及性别、情感、地域及气候、病史及治疗、工作环境、社会环境、社会地位等。

张仲景体质观 《伤寒杂病论》中有“强人”、“盛人”、“赢人”、“尊荣人”、“失精家”、“亡血家”、“冒家”、“喘家”、“呕家”、“淋家”、“疮家”、“汗家”、“黄家”、“衄家”、“支饮家”、“湿家”、“风家”、“中寒家”、“酒客”等有关患者的体貌体态特征及疾病易趋性的描述。而这些患者的个体特征，是仲景处方用药的重要参考依据。湿家、喘家、呕家、冒家、淋家、黄家、疮家、衄家、汗家等，同时也代表着不同的体质类型。这些体质的确定，对于临床鉴别诊断和定方选药有很大的帮助。另外，在用量上，患者的体质状态有决定意义。张仲景的这些辨人经验，是通过总结前人经验，经过临床仔细观察，历经长期摸索和反复验证积累的经验结晶。

经方医学体质学的意义

中医体质学对中医临床的诊断、治疗、调护、预后均有着重大的指导意义。体质与疾病的发生、发展、变化、转归有紧密的内在联系。在疾病发生发展过程中正邪两个主要因素其本质仍然系于体质，体质决定了正气强弱虚实性及邪气亲和倾向性。基础体质是疾病发生的根本原因和基本要素。“方人”、“药人”就是指适合长期服用某种药物及其类方的体质类型。这种体质，服用这种药及其类方，往往起效快，而且相对安全。遵循“药人”临床出现该类类方方证的概率偏大的经验，为我们临床快速而准确地识别方证提供指导。

学生苏南伤寒家朱莘农叹：“医道之难也，难于辨证，辨证之难也，难于验体，体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，病症之或浅或深，在脏在腑，亦可明悉，而后可以施治，此医家不易之准绳也”。给老师启发很大，临床重视以人为本，时时不忘辨人识体，这个患者如何辨识体质？

老师大家应该看出患者是一个典型的大柴胡汤体质者，大柴胡汤体质现在在临床上有很多，特别是中年以后的一些代谢性疾病合并有心脑血管疾病的患者中出现不少，而大柴胡汤就是一剂很好的既调理体质又治疗病症的方药。

学生 患者主诉是下肢疼痛伴肿胀、腰痛数月，怎么合方治疗取得优良的疗效？

老师

临床上，柴胡体质倾向的患者通常可以见到瘀血的病症，这个案例就是。例如八味活血汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、血府逐瘀汤、鳖甲煎丸就是对应这种结构的，而在门诊常用合方中，大柴胡汤合桂枝茯苓丸、大柴胡汤合桃核承气汤、小柴胡合当归芍药散、四逆散合当归芍药散、四逆散合桂枝茯苓丸、柴胡桂枝干姜汤合当归芍散等等亦反映出这种临实。这个患者的瘀血突出表现在下半身，除主诉外，还有一个表现值得临床关注，就是“脚抽筋”。我们不要一见抽筋就想到补钙，而要将抽筋这个单独症状放到这个患者的整体表现中，就不难理解此为下半身的供血矛盾了。

学生患者大便日行2～3次，老师处方中用制大黄10g，还加了30g怀牛膝，请老师讲解用方理由是什么？

老师仲景大柴胡汤原方用的是大黄，原文第103条言明“下之愈”，说明当时仲景大柴胡汤治疗的是急证，而我根据来诊慢性患者、多病一体的门诊特点，调整生大黄为制大黄来调体治病，所以严格的说，不是经典大柴胡汤，但可以说是经典大柴胡汤的现代扩展运用。我明白你的意思，是说大便2～3次而没有去大黄，制大黄不是用来通便的，是重在化瘀，瘀血改善后大便当能复常。至于怀牛膝，传统中医学认为有补益肝肾、强筋健骨、活血化瘀的功效，其实对于改善下半身血液循环疗效确切，如对下肢静脉曲张、深静脉血栓以及腰腿疼痛就很好，济生肾气丸就给我们配伍牛膝作了很好的典范，在这里怀牛膝可以加强桂枝茯苓丸的化瘀、利水作用。