四种促宫颈成熟方法效果评价及其在计划分娩中的作用

[摘要] 目的为低宫颈评分的足月妊娠引产提供更适宜的方法。方法将187例具备引产指征的低宫颈评分(≤6分)足月妊娠产妇随机分组，其中宫颈扩张棒组(I组)71例，催产素组(Ⅱ组)33例，米索前列醇组(Ⅲ组)35例，普贝生组(Ⅳ组)48例，比较各组产妇的促宫颈成熟有效率、引产至分娩的时间、计划分娩成功率、分娩方式及母亲并发症等情况。结果 I组促宫颈成熟有效70例(99％)、Ⅱ组有效5例(15％)、Ⅲ组32例(91％)、Ⅳ组有效45例(95％)，I、Ⅲ、Ⅳ三组与Ⅱ组相比，差异有统计学意义(P

[关键词]促宫颈成熟；计划分娩；足月妊娠；引产

[中图分类号]R714，3 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2009)13-0027-02

近年来，促宫颈成熟的方法日趋增多，但在实际应用中各有利弊。为了更系统、全面地了解各种方法的安全性、有效性，探讨一种更适宜临床的方法，我院产科于2007年10月～2008年12月对四种促宫颈成熟方法进行了前瞻性研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料　2007年1O月～2008年12月，在我院产科住院待产需促宫颈成熟的产妇187例，年龄23―34岁，平均27.5岁，孕37.1-41.5周，平均40.1周。均为初产妇，单胎，头位，排除头盆不称、胎膜早破、巨大儿、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿窘迫及对前列腺素E2过敏者，无内科合并症，宫颈Bishop评分≤6分。随机分为四组：宫颈扩张棒组(I组)7l例。催产素组(Ⅱ组)33例，米索前列醇组(Ⅲ组)35例，普贝生组(Ⅳ组)48例。引产前所有研究对象均签署知情通知书，引产前半小时做无应激试验(NST)，均为反应型。

1.2 方法 I组(宫颈扩张棒组)：上棒前需冲洗会阴，用碘伏擦洗阴道、宫颈，严格消毒。根据宫口的大小上经co辐射灭菌的8―10号扩张棒(济南产，长2.5 cm，直径1cm)。白宫颈口轻轻插入，再取干纱布一块堵塞阴道内，以防扩张棒滑出、脱落，产妇平车送回休息室，并预防性应用抗生素。至当日20：00取出纱布及扩张棒(若12 h内自然临产者随时取出)，让产妇夜间充分休息，次日8：00静脉滴注催产素引产，实施计划分娩。Ⅱ组(催产素组)：将2.5 u催产素加入5％葡萄糖注射液500ml，用输液泵调节输液滴数引产，滴注过程中用胎心监护仪检测宫缩及胎心，根据宫缩强度、频率及胎心，逐步增加滴数。如无宫缩或宫缩弱可增加催产素浓度，500 ml葡萄糖注射液中最多不超过5 u，至最佳有效宫缩(宫缩3―4次／10 min，每次持续40-50 s，强度>7 kPa)。至当日20：00仍未发动有效宫缩者，停催产素静脉滴注，次日8：00重复使用，连用1～3 d，3 d仍无有效宫缩者，视为无效。Ⅲ组(米索前列醇组)：常规消毒外阴、阴道后，取米索前列醇25峙放置于阴道后穹隆处，如出现规律宫缩即停止用药。如无宫缩或宫缩不规律，4 h后可重复使用，24 h总量不超过4次。在重复使用米索前列醇前，应做阴道检查，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。Ⅳ组(普贝生组)：常规消毒外阴、阴道后，将普贝生一枚旋转90°横置送入阴道后穹隆深处，放置后，卷起终止带，塞入阴道口内。嘱产妇卧床休息20 min后方可下地活动。3 h监护1次宫缩和胎心，待产妇宫缩过频、破膜或临产，随时取出普贝生。1，3 观察内容及评价标准上述各种方法均于当日8：00开始实施，每例病人均设专人观察，引产开始12 h后即当日20：00，再次由同一医生进行宫颈评分，并观察如下内容：(1)促宫颈成熟的效果：宫颈评分增加≥2分者为促宫颈成熟有效，而评分增加

1.4 统计学处理　用SPSS V14.0统计软件对数据进行统计学分析，以P

2 结果

2.1 四组促宫颈成熟临床效果比较 I组促宫颈成熟有效70例(99％)，有效率最高，其次是Ⅳ组有效45例(95％)、Ⅲ组32例(9l％)，三组之间比较，差异无统计学意义。Ⅱ组促宫颈成熟效果最差，有效5例(15％)，与上述三个组相比，差异有统计学意义(P

2.2 四组产程及计划分娩成功率比较　Ⅲ组、Ⅳ组在用药至临产时间、用药至分娩时间上明显短于I组、Ⅱ组：Ⅳ组所需时间最短，Ⅱ组所需时间最长。四组总产程时间相当。I组计划分娩成功率最高，为84％(60／71)，而其他三组计划分娩成功率较低，Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组分别是15％(5／33)、23％(8／35)、27％(13／48)。

2.3 四组分娩方式及母婴并发症比较 I组经阴分娩率最高，剖宫产率最低，宫缩过强、羊水粪染发生率最低；Ⅱ组剖宫产率最高；Ⅲ组宫缩过强、羊水粪染发生率明显高于其他三组；Ⅳ组宫缩过强、羊水粪染发生率明显低于Ⅲ组。新生儿窒息率四组间差异无统计学意义。

3 讨论

在产科工作中，经常遇到诸如妊娠期高血压疾病、过期妊娠、胎死宫内等病理情况，而需要适时引产终止妊娠使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症，以降低母婴患病率及围产期死亡率，但宫颈不成熟带来的高引产失败率和高剖宫产率，严重影响了产科处理水平的提高，所以对于宫颈不成熟的孕妇引产前应先促宫颈成熟。从上述四种方法的观察、比较中可以看出，选择恰当的方法对引产成功至关重要。

3.1 四种方法促宫颈成熟效果的评价　研究显示，宫颈扩张棒促宫颈成熟的临床效果最为显著。一次性官颈扩张棒为高分子材料制成，吸水、遇热后膨胀增粗1～1.5倍，24h内可完全膨胀。其促宫颈成熟的机制在于，将其置入子宫颈管内吸收体液自身膨胀，直径变粗，机械性扩张宫颈，使宫颈管口直径被动扩张到2 cm左右，刺激官颈Franken

haus神经丛释放催产素，同时能使宫颈管内膜产生促宫颈成熟的前列腺素(PGE2)，引起子宫收缩，被动扩张子宫颈，增加宫颈组织的胶原，使宫颈得到软化，起到机械性扩张宫颈和被动扩张宫颈的双重作用。且扩张宫颈作用平稳、缓和、持久，促宫颈成熟有效率达到了99％，只要操作得当，不会引起宫颈损伤和胎膜破裂，无药物引起的副作用，如有异常可随时取出，操作简便，经济实用，多数产妇能够接受，尤其适用于对前列腺素制剂禁忌、药物诱导引产失败、胎盘功能不良及羊水过少者。其缺点是放置时间偏长，对孕妇要求比较严格。普贝生和米索前列醇均有良好的促宫颈成熟作用，且明显缩短引产时间，与宫颈扩张棒作用相比，统计学上无显著差异，其通过改变宫颈细胞外基质、软化宫颈，松弛宫颈平滑肌，使宫颈易扩张以及提高子宫对缩宫素敏感性等途径发挥作用。尤其是普贝生是一种控释性阴道栓剂，可以0.3 mg／h的速度均匀、稳定地释放，避免引起宫缩过强，而且普贝生有独特的回复系统，当出现不良反应可迅速、完全取出。单纯催产素静滴促宫颈成熟效果最差，尤其是对宫颈Bishop评分≤6分者，直接应用难以成功。

3.2 四种促宫颈成熟方法对母婴影响的评价　研究中发现，使用米索前列醇后宫缩过强、羊水粪染发生率明显高于其他三组，其中2例发生子宫强直收缩，从而所导致的剖宫产率也明显高于其他组，由于及早发现异常情况、及时处理，使新生儿窒息率与其他三组相比无明显差异。究其原因可能与药物剂量不易掌握、孕妇药物敏感性差异较大、药物使胎儿肠蠕动亢进(胎粪排入羊水中)等因素有关。药物在引起子宫平滑肌收缩的同时，也引起其他平滑肌收缩或松弛，故孕妇多伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。普贝生也有宫缩过强、羊水粪染等情况发生，但明显低于米索前列醇的发生率。因为单纯催产素静滴促宫颈成熟效果差，引产时间长，每日输液造成生活不便并加重心理负担，大多数孕妇静滴3 d仍不能发动有效宫缩而以剖宫产结束妊娠。宫颈扩张棒出现上述异常情况最少，可显著降低剖宫产率。

3.3 四种方法用于足月妊娠计划分娩的效果评价　研究证实。宫颈扩张棒组计划分娩成功率最高，并且自规律宫缩发动至活跃期直至分娩全过程大都在8：00―18：00完成，这与宫颈扩张棒良好的促宫颈成熟作用密切相关，放置12h取出时，宫颈已成熟，宫口大多开大2 cm左右，孕妇多有稀发宫缩，但不规律，经过夜间十余小时充分休息后，适时静脉滴注催产素催产，发动规律宫缩，进入产程并分娩，使引产成功。因为这段时间对于孕妇和医护人员来说精力充沛。不易疲倦，便于监护，人力、物力齐全，一旦有异常情况能及时迅速与其他科室联系共同处理，降低风险，减少纠纷。提高了围生期保健水平，降低了围产儿病死率。而米索前列醇和普贝生因其用药至临产时间、用药至分娩时间相对较短，致使大多数孕妇在夜间发动规律宫缩进入产程，并在夜间分娩，使孕妇不能充分休息，疲劳、体力衰竭、产程停滞成为剖宫产率增加的另一个重要原因。根据催产素引产时间推算。也多在夜间临产。

综上所述，四种方法的利弊已很明了，在临床效果相近时，应选择操作简便、不良反应小、安全性大的方法，以利于母婴健康。宫颈扩张棒配伍催产素用于促宫颈成熟及引产是一种安全、有效的方法，尤其应用于计划分娩中，更显示其优越性，值得推广。普贝生价格昂贵，需要在冰箱中冷藏储存，适合于大医院有一定经济条件的孕妇。催产素静脉滴注作为一种辅助引产方法，适用于宫颈成熟或产程中宫缩乏力的孕妇引产。米索前列醇引起的不良反应大、不安全因素多，不适于足月妊娠引产。