1例从口服降糖药+基础胰岛素转为双时相门冬胰岛素30治疗的经过

患者，男，51岁，2型糖尿病吏10年，曾经服用达美康（80～160mg，3次/日）、糖适平（60mg，3次/日）、诺和龙（2mg，3次/日）、拜糖苹（100mg，3次/日）。后因糖化血红蛋白不能达标而加用甘精胰岛素，最高剂量达到30U/日。治疗2年，近日常觉乏力、头晕、视物模糊在多家医院就诊，排除其他可能原因后确诊血糖控制不良6个月。就诊时患者体重65kg，身高160cm，体重指数（BMI）25.39kg/m2，HbA11%。

实验室检测：①血糖：空腹14.1mmol/L，普通餐后60分钟19.6mmol/L，餐后120分钟21.7mmol/L；②胰岛素：空腹28.39μU/L，餐后60分钟35.03μU/L，餐后120分钟37.67μU/L；③c肽：空腹2.43ng/ml，餐后60分钟2.81ng/ml，餐后120分钟3.25ng/ml。

具体调药经过参见表1。

点评

在临床中，血糖控制不佳的患者往往需要不断强化治疗才能达到血糖控制目标。当口服降糖药物加基础胰岛素控制血糖不理想时，AACE/ACE联合声明推荐使用更加积极的治疗方案，如2次/日预混胰岛素联合口服降糖药的治疗。基础胰岛素补充是2型糖尿病患者常选择的治疗方案之一。然而，由于其不能提供餐时所需胰岛素，对餐后血糖的控制效果不理想。因此，随着疾病的进展，大部分患者需要加用餐时胰岛素才能有效地全面控制血糖。与基础胰岛素相比，预混人胰岛素类似物双时相门冬胰岛素30在提供基础胰岛素的基础上改善了餐时胰岛素的补充，可以更好地控制餐后血糖。Woerle等研究发现降低餐后血糖对降低HbA的效果几乎是降低空腹血糖的2倍。

基础胰岛素转为门冬胰岛素30的具体方法多采用等剂量进行转换。可于早餐前和晚餐前分2次餐前即刻注射，剂量按50：50分配。每周调整1次剂量。通常需停用磺脲类药物，对于超重和肥胖患者可继续使用二甲双胍。噻唑烷二酮crzD）类药物的使用可参考本地的临床指南结合患者病情决定。

2009年发表的《双时相门冬胰岛素30临床应用的专家共识》建议，不论患者使用的是何种基础胰岛素治疗方案，如果其HbA水平>8.0%.则应该转为双时相门冬胰岛素302次/日治疗。如果HbA的水平在7.0%～8.0%，但空腹血糖的水平在正常范围（4～6mmol/L），血糖控制不理想的原因可能是由于餐后血糖升高，因此患者应该转为双时相门冬胰岛素30治疗。如果HbA在7.0%～8.0%，空腹血糖>6mmol/L.则调整基础胰岛素剂量使空腹血糖水平