剖析医学生见习外科技能掌握调查

作者简介：杨德鸿(1970-)，男，南方医科大学南方医院主治医师、讲师，博士，哈佛大学麻省总院博士后。研究方向：脊柱外科、骨质疏松、医学教育。

为了解学生实习前对外科基本知识掌握情况、对外科医师职业的了解和对实习所学知识的期望已经对未来实习中所感兴趣和担心的问题，我们以问卷的形式调查了2009年即将下点的学生，本文将分析外科技能掌握情况，为动物实验外科的教学和实习前强化训练提供依据。

1调查资料

2009年1月我们问卷调查了即将下点实习的五年制临床医学专业的学生360名，针对他们对基本知识掌握情况进行匿名调查，包括

1.进入强化培训前，实验动物外科

学习中学过那些知识？”和“2.您能清楚回忆每一个细节的有哪些”两个问题。采用多项选择形式。每一项技术清楚回忆百分比=“题2选择该项的人数”/“题1选择该项的人数”，代表对一项技术的掌握程度。

2结果与分析

共发放试卷345份，回收310分，有效问卷304份，其中男生127份，女生177份。

图中所显示是学生曾经学过并最有可能在实习中用到或见到的基本技术，强化培训前，60%以上的学生能够清楚回忆无菌技术原则、洗手穿衣、消毒铺单每一个细节，而清创缝合和常见的穿刺技术仅有30-40%的学生能清楚回忆，胃造瘘和阑尾切除技术仅有不到20%的学生可清楚回忆。

3对策和建议

3.1教学中反复强调仍然是加深记忆的法宝，简单条理性的讲解是促进学生记忆的钥匙，提供给学生强化训练的机会是战胜遗忘的途径

在动物外科学的教学过程中，无菌技术原则、洗手穿衣、消毒铺单技术、切开、缝合与止血是教学的重点，课时多，强调次数多，是考试的内容。其中无菌技术原则、洗手穿衣、消毒铺单技术是重中之重。胃造瘘和阑尾切除术仅有一次动物操作演示和一次操作实习。图中所示的记忆情况基本符合教学重点。

在随后的培训过程中，我们注意询问了学生不能清楚回忆一些技术细节的原因主要如下：1.当初学习时没有懂，如阑尾切除、胃造瘘、穿刺技术。上述三项利用一次教学时间，采用一边演示、一边讲解的方式，然后要求学生自行书术记录，最后安排一次学生分组操作的方式进行。

由于实验动物成本高，教学时间紧，学生数量多，教师没能及时地对每一份记录修改，目前绝大多数参考书过于复杂导致学生敬而远之，使学生记忆的条理性不够，如“三钳法”的上钳顺序，结扎方法等。而且，学生在自行分组操作时，兴奋性高，忘记了应有的操作程序，最终是阑尾切了下来，却不知是怎么切下来的；穿刺是穿进去了，却没有真正的感觉。2.遗忘，如洗手穿衣、消毒铺单、切开、缝合、止血。俗话说，刀不磨要生锈。外科学技术是基于操作的基本技术，在1年多的时间里失去强化学习的机会，遗忘是一件正常不过的事情。3.到科室见习后发现临床情况有所不同而迷惘，如洗手、止血。教给学生的是10分钟三遍洗手和酒精泡手方法，医院手术室多采用已经优化的洗手方法；不同医院使用不同的设施；部分医师在操作过程中存在不规范的地方；电刀普遍用于止血。由于上述诸多原因，使学生对以前课堂所学产生怀疑，记忆不清。

因为外科学基本技术是规范的、应该在实习前熟练掌握的基本技术，所以，采取适当的措施促进学生理解、记忆和掌握十分必要，实习前的强化训练是针对性强的措施，此外，在教学中让学生获得条理性强的记忆，在讲授的过程中结合临床实际，开发新的、更加适合学生学习的影像学教材也是不可忽视的方法。学习国外经验，建立常年开放的、学分制的、市场化的外科技术培训基地，让学生和年轻的临床医师获得强化训练的机会是值得尝试的。

3.2让临床见习成为学生学习和复习外科学基本技术的一次机会

对学生临床见习，各个医学院校有自己的大纲和安排，重视程度不一，实施效果不同。临床实习是学校本部医院手把手培养自己学生的临床技能的最后一站，从理论上讲，其重视程度应该不亚于临床实习。但是随着医学生的大幅度扩招，医学教育从精英教育走向大众化，临床各科室的本身劳动强度不断增高，见习的实际效果出现下降趋势[2]。

在观察学生见习活动和与他们的交谈中了解到，几乎所有的学生都有进入手术室观察手术的经历，70%左右获得了上台的机会（已征得患者的同意）。无菌技术原则、洗手穿衣、消毒铺单等技术获得一定程度的强化，但其他技术没有操作机会。静脉穿刺、胸腔穿刺和腹腔穿刺，甚至骨髓穿刺技术均无机会触及。随着患者自我保护意识的提高和国家政策的规范化，见习医师甚至实习医师的操作机会受到一定程度的限制。在教学医院，上述检查和操作机会多，规范化程度较高，在一些规模较小的实习医院，机会很少，规范化程度较低，得不到学习某些技术的机会。因此，在保护患者根本权益的情况下，使每一个学生获得培养机会，将是一个值得探讨的课题。

充分重视临床见习，在临床见习过程中是引入专业化的仿真操作模型，以及将外科基本技术培训常年化有助于外科基本技术的学习。

3.3实习前强化培训计划可做适当调整

本校的实习前强化培训的详细过程和方法已有报道[1]，与其他院校一样，无菌技术原则、洗手穿衣、消毒铺单是强化培训的重中之重，因为这些基本观念和技能很大程度影响手术的效果和安全性，从调查结果来看，学生掌握情况较好，在时间紧迫的情况下，可适当缩短强化培训时间。

切开、止血、缝合、剪线等基本技术应得到加强。可增加穿刺技术和阑尾切除技术的理论讲解，因为阑尾手术和穿刺技术是学生实习最可能用到的，培训使之更易进入状态。

总之，通过调查即将实习学生外科技能强化培训前对外科基本技术的掌握情况，发现学生对不同的技能的掌握情况不同，教学中的反复强调、条理性的讲解、外科技能培训常年化、见习过程的重视，有利于外科基本技能的掌握，实习前的强化培训可适当缩短无菌技术原则、洗手穿衣、消毒铺单培训时间，根据临床实用性，增加其他技术培训份量。