副肿瘤综合征3例分析

[摘要] 副肿瘤综合征（paraneoplasic syndrome）是发生在某些恶性肿瘤患者体内，肿瘤未转移的情况下引起的远隔自身器官功能的异常改变。发生在神经系统如中枢神经、周围神经、神经肌肉接头或肌肉的病变，称之为神经系统副肿瘤综合征（paraneoplastic neurological syndrome，PNS），而并非是肿瘤直接浸润或转移所致的神经系统疾病。其临床发病率较低，容易误诊或漏诊。诊断副肿瘤性周围神经病须首先排除肿瘤直接浸润、脑脊膜转移、放射治疗或药物化疗不良反应等因素引起的周围神经损害。本文通过报道副肿瘤综合征，分析误诊原因，从而提高该病的诊断，减少误诊。

[关键词] 副肿瘤综合征；误诊；报道；神经系统

[中图分类号] R739.4 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）11（c）-138-02

神经系统副肿瘤综合征是由肿瘤引起，非肿瘤直接浸润或转移至神经系统所致。本文通过报道副肿瘤综合征，分析误诊原因，从而提高该病的诊断，减少误诊。

1 病例资料

患者1，男性，52岁，主因吞咽困难2个月，双下肢力弱1个月余，伴睁眼费力半个月，于2003年1月入院。患者入院前2个月无明显诱因出现吞咽困难，以进食块状食物明显，无明显饮水呛咳，无语言障碍，无肢体活动障碍。症状缓慢进展。入院前1个月患者觉劳累后双上肢无力、疲乏，并有肌肉酸痛，左上肢为主。不能用力上抬及握物，双下肢力量正常。双上肢无力渐进发展，休息后无明显缓解。半个月前患者出现左眼睑下垂，睁眼费力，并有晨轻暮重现象，休息后可减轻。继之出现右眼睑下垂，睁眼费力，视物成双，曾在外地医院治疗，考虑重症肌无力，但治疗效果不好。入院时患者吞咽困难，只能进半流质食物，饮水呛咳，抬头费力，咀嚼费力。病程中大小便正常，近1个月体重下降10 kg。平素体健，发病前无上呼吸道感染及腹泻病史，家族史无特殊。

查体：BP 115/65mmHg，一般内科检查无异常，神经系统检查：意识清楚，说话费力，高级皮层功能无异常。床旁粗测视野无缺损。双眼睑下垂，用力睁眼，双睑裂等大，上下眼睑距离9 mm，睁闭眼20次无明显睑裂缩小，前方平视远物时有上下排列顺序复视。悬雍垂偏右侧，软腭上抬力弱，咽腭反射消失，双侧转头耸肩对称有力，抬头力弱未见胸锁肌及斜方肌萎缩，伸舌右偏，舌肌有力，未见舌肌萎缩及颤动。双上肢音叉振动觉正常。双下肢音叉振动觉对称略减弱。右上肢近端肌力4级，左上肢肌力远端3+级，双手反复握拳后无明显疲劳现象，双下肢肌力5级，起蹲试验无明显疲劳现象，四肢肌张力对称适中，未见肌肉萎缩及肥大。双足跖反射正常，双肱二头肌、肱三头肌腱反射对称减弱。双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出。双侧病理征（-）。实验室检查：血沉（ESR）17 mm/h，谷丙转氨酶（ALT）1 011 U/L，谷草转氨酶（AST）1 341 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）3 351 U/L，肌酸肌酶（CK）1 355 U/L，肌酸肌酶同工酶（CK-MB）150.6 U/L，脑脊液与血液的OCB（寡克隆区蛋白）均为阴性。胸部CT考虑胸腺瘤，肌电图左三角肌、左股四头肌均呈肌源性损害。双腓肠神经感觉神经传导速度减慢，右腓总运动神经传导速度减慢，左胫神经运动神经传导速度减慢，远端潜伏期延长。左尺神经重复频率刺激3、5 Hz分别递减17％、18％，左腋神经重复频率刺激1、3、5 Hz分别递减31％、49％、51％，左面神经重频刺激1、3、5 Hz分别递减16％、31％、33％，肌注新斯的明1 mg 20 min后，左尺神经、左面神经重复频率刺激递减现象均明显改善。入院后考虑重症肌无力。建议手术切除胸腺瘤。患者家属不同意，遂出院。2004年5月，因胸腔积液入院，胸部CT示右肺癌，骨转移。

患者2，男性，78岁，主因抬头费力伴行走困难3个月于2005年6月3日入院。患者于2005年3月初，无明显诱因出现抬头费力，2周后出现行走困难，平地行走时腰部前凸姿势，行走约10 min左右即出现双下肢酸软无力，需休息数分钟后可继续行走。自觉上下楼梯、蹲下或站起更为困难。近半个月来，进食略费力，无饮水呛咳，无语言不清。近1周来自觉双下肢近端有压痛。患者自觉行走困难早晨轻，下午重，无视物成双、无肌肉萎缩、无眼睑下垂、无闭目力弱现象。近3个月来体重下降6 kg左右。患支气管哮喘20余年，进甜食可诱发哮喘，常服用喘定、博利康尼等药物。近半年没有发作。家族史（-）。有白内障摘除病史。

查体：BP 120/70mmHg，一般内科检查未见异常。神经系统检查：意识清楚，高级皮层功能正常，双侧瞳孔术后改变，对光反射正常，双侧转头耸肩对称有力，双侧胸锁肌欠丰满，抬头力弱，余颅神经检查（-）。双侧髂前上棘以下音叉振动觉减退，左侧显著。双上肢近端肌力5级，远端5-级，双下肢近端肌力4级，远端5-级。四肢肌张力低，双侧上下肢均可见远端肌肉萎缩。双侧跟膝胫试验欠稳准。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜、尺骨膜反射、跟腱、膝腱反射未引出，病理征未引出。双侧睑裂13 mm，睁闭眼40次后，睑裂仍为13 mm。辅助检查：（2005年3月24日）外院头颅CT未见异常；（2005年4月16日）颈椎、腰椎平片示：颈椎病，小关节紊乱不排除，腰椎退行性病变，血清肌酸激酶（CK）1 801 U/L，血沉（ESR）10 mm/h，乙酰胆碱受体抗体0.202，乙酰胆碱酯酶抗体0.17。入院后化验血尿便常规正常，甲状腺功能、肿瘤标志物、甲状旁腺激素、尿本周蛋白均正常。腹部B超正常，前列腺B超示前列腺增生。胸片示双下肺慢支改变。肺部CT示双下肺索条状影及网状影，提示肺间质增厚，左肾上极小囊状低密度影。肌电图右腋神经重复频率刺激3、5Hz有明显递减现象，肌注新斯的明1 mmg 20 min后，3、5Hz递减现象消失。左尺神经、左面神经重频刺激低频、高频均无明显递减现象。双胫神经运动神经传导速度均减慢，远端潜伏期延长，左腓总神经运动神经传导速度正常，远端潜伏期延长。入院给予对症处理。病情不见好转。出院回家休养。2007年3月由于气促不能平卧，来院检查胸片提示左侧大量胸腔积液，胸腔积液中找见腺癌细胞。肌无力现象无明显加重和缓解。

患者3，女性，59岁，主因进行性四肢疼痛麻木2个月余于2007年5月26日入院。患者2007年3月20日左右无明显诱因出现左脚麻木疼痛，1周后右脚又出现疼痛麻木，呈针刺样，逐渐向近端进展，至4月10日发展到膝部，就诊于外院考虑末梢神经炎予以甲钴胺片、双氯芬酸钠治疗无效。并出现双下肢水肿，双腿麻木疼痛继续加重。5月9日外院查ESR（血沉）85 mm/h。否认糖尿病史及特殊用药史。

查体：BP 130/60mmHg，双肺呼吸音粗，双踝以下水肿，压痛（+），内科检查（-）。神经系统检查：神清语利，颅神经（-），右手指尖痛触觉减退，左手呈手套样改变，双下肢呈短袜套样改变，双踝以下音叉震动觉减退，右下肢近端肌力5级，远端肌力5-级，右上肢近端肌力4级，远端肌力5-级，肌张力略低，双下肢近端肌力4级，远端肌力2级，共济稳准，右腹壁反射、跖反射中性，右上肢腱反射活跃，左上肢腱反射未引出。左膝反射、双跟腱反射未引出。病理征（-）。辅助检血、尿、便（-）。生化全项正常。OGTT（糖耐量实验）：空腹血糖6.8 mmol/L，2 h血糖12.5 mmol/L。抗感染筛查（-），叶酸17.44 nmol/L，维生素B12 2 445 pmol/L，胸片正常，胸部CT右肺上叶后段及下叶舌段炎性改变。妇科B超：盆腔炎性包块，腹部B超肝门淋巴结肿大，胆囊壁增厚。肌电图：提示双下肢神经源性损害，感觉、运动均有累及，双上肢正常。入院考虑糖尿病周围神经病，给予神经营养治疗及控制血糖，效果不明显。2008年8月做骨穿确诊为多发性骨髓瘤。

2 讨论

神经系统副肿瘤综合征是发生某些恶性肿瘤患者体内，而并非是肿瘤直接浸润或转移所致的神经系统疾病。本组患者，主要表现在周围神经和肌肉病变。病情拖延时间长，通过相关检查最终确诊为不同部位恶性肿瘤，结合相关文献诊断为副肿瘤综合征。该病发病机制并不清楚，相关研究表明，该病发病可能与自身免疫反应有关，是免疫介导的（抗体或T细胞）拮抗肿瘤和神经系统共同抗原的一个交叉免疫反应，造成神经系统损害，也可能是肿瘤分泌神经毒素，引起神经肌肉的病变，也与电解质或激素代谢紊乱有关。目前认为：在正常情况下，某种只局限于神经系统的正常或突变的抗原异常地在某种癌性囊肿中表达，免疫系统能够识别这种肿瘤抗原，把它们作为外来抗原而产生免疫反应，这种免疫反应既作用于肿瘤，也作用于表达这种抗原的神经系统结构[1]。钙通道（VGCC）蛋白依赖电压，既在胆碱能神经突触前膜也在小细胞肺癌（SCIC）中表达。一些小细胞肺癌患者产生抗VGCC的免疫应答，其特点就是出现抗VGCC抗体[2]。为进一步明确恶性肿瘤的免疫可引起副肿瘤综合征的发生，国外进行了有关特异性抗体的研究，研究表明与小细胞肺癌有关系的抗-u抗体有一定的关系，临床上以周围神经为主要表现的副肿瘤患者如果血和（或）脑脊液中抗-u抗体阳性，则提示该患者合并小细胞肺癌。目前国内对副肿瘤综合征诊断尚无金标准，容易发生误诊，出现严重的后果。要求临床大夫必须高度警惕该病的发生，全面了解本综合征，如出现下列情况，可考虑副肿瘤综合征存在的可能：①该病多见与中年以上患者，急性或亚急性起病，以神经系统损害为主要表现；②体内发现肿瘤或与恶性肿瘤相关的抗体；③不能用其他疾病解释时，按急性脑血管治疗，病情无好转的；④全身辅助检查发现神经系统外的原发肿瘤病灶；血肿瘤标志物有不同程度的升高。遇到这些原因要引起高度警惕，对于可疑副肿瘤综合征而在起病未发现癌肿的患者，要详细的询问病史，仔细查体，完善相关检查，以期发现癌肿，明确诊断。

[参考文献]

[1] 王湘,白春梅.神经系统副肿瘤综合征的研究进展[J].癌症进展,2011,9(1):282-283.

[2] 王黎萍,吴承龙.副癌神经综合征15例临床分析[J].临床神经病学杂志,2002,15(5):298.

[3] 李菁晶.副肿瘤综合征神经系统表现19例临床分析[J].中国全科医学,2001,9(4):749.

[4] 王捷,邢影,刘松岩.神经系统副肿瘤综合征19例临床特点[J].中国老年学杂志,2011,31(8):325-326.

[5] 王莉莉,任艳.副肿瘤综合征[J].国外医学:神经病学神经外科学分册,2004,31(6):325.

（收稿日期：2011-09-02）