导萌后拔除上颌腭侧埋伏牙的临床观察

[摘要]目的：探讨拔除腭侧埋伏牙的简单办法。方法：对10例腭侧埋伏牙进行正畸牵引导萌后拔除。结果：10例患牙均顺利拔除。正畸牵引导萌平均时间3.5个月，拔牙平均时间27.1min，术后均未发生不良反应。结论：经正畸导萌后再拔除腭侧埋伏牙是可取的治疗方法。

[关键词]腭侧；埋伏牙；正畸导萌

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）05-0579-02

埋伏牙可能引起邻牙的错位和松动，囊肿的形成，埋伏牙和邻牙的内吸收或外吸收，周期性感染和疼痛等[1]。流行病学资料显示，埋伏牙以上颌多发，按好发顺序排列为上颌尖牙、多生牙、上颌第二前磨牙，上颌中切牙[2]。临床工作中，有些埋伏牙需要开窗导萌后排入牙列，有些则需要直接拔除。有些埋伏牙距上颌窦近或嵌入窦底，直接拔除可能造成上颌窦瘘，怎样避免？拔牙手术怎样才能创伤小、愈合快，是笔者一直思考的问题。腭侧埋伏牙的外科拔除多采用腭侧翻瓣，从牙龈缘翻起整个腭部的舌形瓣[3]，但是，翻瓣手术创伤大，有些患者较难接受。近年来，笔者对10例非水平位、非倒置的腭侧埋伏牙，进行正畸牵引导萌后拔除，收到了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料：收集腭侧非水平，非倒置埋伏牙10例（男4例，女6例），平均年龄15.5岁，均因正畸需要拔除，经CT定位牙轴的偏斜均未超过60°。埋伏位置位于上颌前牙区尖牙3例，位于双尖牙区双尖牙7例，其中5例根尖与上颌窦底相接。对于手术完善沟通，患者自愿选择导萌后拔除埋伏牙。

1.2导萌：①根据情况选择邻近单颗磨牙、一组磨牙或双侧磨牙横腭杆（Transpalate Arch，TPA）相连作为支抗牙，配置带环，带环或TPA上焊接0.9mm不锈钢丝牵引钩。平导等活动矫治器也可作为安置牵引钩的装置。在模型上按埋伏牙萌出方向设计并调整牵引钩的方向和高度（如图1～2）；②必兰（阿替卡因肾上腺素注射液TM）局麻后，根据CT图（如图3）示确定开窗位置，定点注意勿伤及腭降血管神经束，高频电刀切开约0.5mm2切口，涡轮钻去骨，暴露牙面，酸蚀、冲洗、干燥，粘结舌侧扣，舌侧扣连接牵引用0.25mm结扎丝及橡皮链；③安装牵引装置；④直接用橡皮链连接牵引钩，加力50～70g[4]；⑤术后随访不良反应；⑥按月复诊，检查牵引装置有无脱落，拍X线片检查患牙萌出有无影响邻牙牙根，如有影响及时调整牵引钩来调整牵引力方向。

1.3手术：患牙牵引萌出到临床冠露出1/2，必兰麻醉后牙挺轻挺，脱位，钳夹拔除，搔刮拔牙窝，复位。术后胶原蛋白海绵填塞止血。以上均由同一名医生完成。

2 结果（见表1）

2.1 10例中2例牵引钩安装于平导；4例安装于TPA，未见支抗牙变化；2例双磨牙（两个相邻磨牙）支抗，未见支抗牙变化；2例单磨牙（一个磨牙）支抗，咬合纸实验无接触，提示轻微开牙合现象或腭向扭转（腭尖上旋）。

2.2 正畸牵引导萌时间平均105.2天（3.5个月）。有3例在萌出过程中对牵引钩做了小范围调整。

2.3 术前与术中定位符合率达98.7%，开窗后均未出现红肿等不良反应及牵引附件脱落现象。

2.4 复查X线显示，5例根尖与上颌窦底相接埋伏牙根尖脱离上颌窦底，降低了拔牙风险。4例萌出道与相邻牙发生干扰，牵引方向进行了调整后未发生牙根相碰。

2.5 自注射始计时，拔牙时间平均27.1min。拔牙后均未出现红肿、剧烈疼痛等不良反应。

3 讨论

腭侧埋伏牙的外科拔除多采用腭侧翻瓣，从牙龈缘翻起整个腭部的舌形瓣。如做半侧腭瓣或扇形瓣，附加切口下的骨质可能因拔牙需要而去除，加之腭部的纵切口缝合较为不便，可能导致术后伤口愈合不良。翻瓣时，切牙孔神经还有可能完全被切断，手术的难度和复杂程度都较高[2]。

采用正畸导萌后拔除腭侧埋伏牙相应得降低了手术的难度和风险。原因如下：①手术方法简化，消除了患者的恐惧心理；②避免翻瓣手术，减小了手术损伤，愈合较快，患者容易接受；③可以根据临床需要设计牙齿萌出道，避免由于埋伏牙与邻牙和上颌窦的相邻，给拔牙手术带来的风险；④牙齿移动后其周围的骨与牙周组织需要时间进行重新改建。一般认为这种重新改建需要3～4个月[5]。经正畸牵引导萌的埋伏牙，在牙周改建尚未完成时即行牙拔除手术，此时牙齿有一定动度，拔除相对较为容易，所以拔牙所用时间较短，患者接受度较高；⑤目前临床上普遍使用必兰和高频电刀，明显减少了术区出血。如有伤及末梢血管的情况，电凝止血也很便捷，手术更为简便，微创，同时为粘结矫治附件提供了良好的条件，较好得避免了矫治附件的脱落；⑥埋伏牙经正畸牵引，根尖部受到牵张会有新骨生成[5]，使创伤缩小，愈合加快。

综上所述，经正畸导萌后再拔除腭侧埋伏牙的方法虽然需要两次完成，但创伤较小，拔牙更为容易，愈合更快，具有较多优越性，是可取的治疗办法。对于正畸需要拔除埋伏牙的患者，只需对正畸治疗需要的附件做微处理（比如焊接牵引钩）就可以实现助萌拔除，非常简便。笔者认为，对于距上颌窦较近的上颌埋伏牙，距下牙槽神经较近的下颌埋伏牙，该方法具有可行性和优越性。

在该方法的进行过程中，需要特别注意：①支抗牙的设计：在本实验过程中有两例因患者要求尽可能得减少装置而采用单磨牙支抗，但治疗结束经咬合纸实验咬合无接触，提示轻微开牙合或腭向扭转，需要尽可能增加支抗牙，防止发生副反应；②不翻瓣而直接切开去骨，形成窄而深的创面，需要注意术后胶原蛋白填塞，保护创面，严防感染；③在正畸附件的粘结过程中，严格隔湿，防治牵引过程中附件脱落，给患者带来不便；④这种方法对于一些深部倒置或水平埋伏者有一定的局限性。

总之，应该根据埋伏牙周围重要解剖结构的关系及患者的意愿等多方面因素来选择是开窗导萌还是翻瓣拔除埋伏牙。

[参考文献]

[1]Alqerban A，Jacobs R，Lambrechts P，et al.Root resorption of themaxillary lateral incisor caused by impacted canine：a literature revi-ew[J].Clin Oral Invest，2009，13（3）：247-255.

[2]邓晓丽，冯雪，李少妮，等.正畸患者埋伏牙患病情况的流行病学研究[J].现代生物医学进展，2012，12（7）：1312-1314.

[3]华成舸.复杂埋伏牙拔除术若干问题的探讨[J].国际口腔医学杂志，2009，36（6）：627-635.

[4]杜平均，张利，刘宏伟，等.埋伏牙的正畸牵引治疗体会[J].中国美容医学，2009，18（8）：1162-1163.

[5]傅民魁.口腔正畸学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2006：1-25.

[收稿日期]2012-10-25 [修回日期]2012-12-06