关于医院病案质量中存在的几个问题及对策

【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1005-2720(2010)05 - 112 - 01

【摘要】目的 发现问题解决问题;方法 我院三季度病案检查统计;结果 存在5个方面问题;结论 病案质量的提高有待于医院各项制度的完善落实。

【关键词】病案质量;问题;对策

病案是医务人员诊疗过程全面记录的医学文件,是进行临床诊疗、教学、科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。病案质量的高低不仅是医务人员医学知识、分析能力、学术思想、医疗作风和医院医疗质量、管理水平的具体反映,还是工伤鉴定、医疗纠纷的重要依据。随着人们法律意识的增强,提高病案质量显得尤为重要。本文就我院第三季度检查的5000余份病案存在的问题分析,报告如下。

1 存在问题

1.1 病案首页填写中漏项多、不规范、不准确如出生地、民族、工作单位及地址;损伤及中毒原因;病理诊断及院内感染;血型;病危、病重天数;过敏药物;并发症等常常漏填。各种诊断、手术名称等不规范,病案编目不准确。科主任及上级医师签字不规范或漏签。

1.2 病案内容主诉中现病史语句不通,对主诉病状补充不完全。生育史写入婚姻史,家族史中无父母的健康记载及死因。体检中阳性体征描述不准确。病程记录书写中三级医师查房不明确,上级医师查房内容缺如,缺少会诊记录、输血记录,各种穿刺记录及谈话内容签字。诊断不完整,随着入院各项检查的完善,相应疾病诊断明确后应及时补充。

1.3 常规化验单不全健康教育处方缺如。

1.4 体温单体温漏画或不规范。护理病历书写语句不通。

1.5 医嘱单长期医嘱重整时日期混乱。

2 对 策

2.1加强住院医师基础理论知识培训,每周一次业务学习,并定期举行“三基考试”,考试成绩与职称奖金相关联。

2.2 病案质量把关的三个环节必须强调,并与各科主任的业绩考评挂钩。科主任再与其科室内的质量管理小组相协调,实行严格的奖惩制度。

2.3 加大科技投入,注重年轻医师的培养。

2.4 院内病案质量检查小组,定期对现存病案进行检查,实行病案评比,加大奖罚力度,设立病案曝光台,对评出的较好和较差病案,进行曝光,并与绩效工资、评先挂钩,对最好的和最差的病案,给予重奖、重罚[1]。

2.5 严格三级医师查房制度,三级医师查房不能流于住院病案的形式,病案中应真实、客观的反映各级医师查房内容及本专业最新的临床进展情况。

2.6 加强医务人员的责任心和法律观念,提高自我保护意识,加强对《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》和《执业医师法》等法律、法规的学习。

综上所述,病案质量管理是医疗质量管理的基础,也是医疗质量的保障。从病案质量中能够体现医院的管理质量、医疗水平和服务质量。做好病案管理工作首先要树立和落实科学发展观,应用先进的管理理念和管理方法,坚持把追求社会效益和维护群众利益,构建和谐医患关系放在第一位。使病案管理工作在法律的监督下,更科学化和规范化。

【参考文献】

[1] 郭晓玲,李敬娥,卜清花.我院病案质量存在的问题及对策.西南国际医药,2009,19(8):841-842.