多器官功能障碍综合征的救治现状

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.001

作者单位：200003上海，上海市创伤急救中心中国人民急救医学中心第二军医大学附属长征医院急救科多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是国内外急诊医学的常见病，是各类监护病房（ICU）特别是急诊监护病房（EICU）、外科监护病房（SICU）与综合监护病房（GICU）中患者主要的死亡原因。MODS是机体在遭受严重创伤、大手术、休克、脓毒症、心肺复苏和中毒等急性应激性损害24 h后同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能障碍甚至衰竭的临床综合征。MODS病死率高达50%～100%[1-14] 。MODS中呼吸、循环和肾功能障碍发生率最高，肝脏、胃肠和血液系统也常受累。近年具有较大临床意义的MODS发病机制研究主要集中在系统性炎症反应综合征、免疫功能紊乱、弥漫性内皮细胞损伤等几方面。MODS临床救治的研究虽然未见取得重大进展，而有关MODS治疗的经验性总结、临床分析等还是有不少报道。MODS的救治要掌握全面、综合、系统和轻重缓急、解决对患者威胁最大的主要问题兼顾其他问题的原则。下面仅就MODS临床救治的现状，结合第二军医大学附属长征医院急救科 20多年救治MODS的体会述评如下。

1原发伤病的治疗

积极治疗引发MODS的原发伤病是防治MODS的基础性救治措施，引发MODS的原发伤病及其处理主要包括：①原发性创伤的处理如早期清创、止血、引流、固定、缝合等。②各种类型休克的处理如创伤失血性休克强调早期液体复苏，心源性休克则强调心肌保护药物、正性肌力药物、血管活性药物的合理使用，同时适当限制液体。过敏性休克主要是肾上腺素和糖皮质激素的尽早应用。感染性休克的救治特别强调早期目标治疗、清除感染灶、消灭致病微生物[1，5，13-14]。③心搏呼吸骤停的处理要强调在进行早期规范心肺复苏的同时，注意引起心搏呼吸骤停原因的处理。④急性中毒的处理重点是终止毒物吸收、已吸收毒物的排除和解毒药物的应用。⑤脓毒症的防治：创伤、大手术、休克、心肺复苏后等患者在进行病因治疗的同时酌情选用抗生素预防感染；对危重病急救患者应尽量减少应用开放式留置导尿管、外周静脉留置针、深静脉留置导管、人工气道等侵入性诊疗操作，以减少感染机会；对于存在感染灶的脓毒症患者，强调感染灶的有效引流或手术清除感染灶，选用杀菌力强、抗菌谱广的抗生素，并根据致病微生物的监测和药敏试验结果调整抗生素的应用[2，5，14]。

2阻断系统性炎症反应

系统炎症反应综合征脓毒症感染性休克MODS的规律性病理发展是目前国内外学术界较一致的认识。剧烈的系统性炎症反应会加重MODS[3]。目前控制、调节炎症介质，减轻或缓解炎症反应主要有以下措施：①有效的原发伤病治疗可以阻断系统性炎症反应的发生；②糖皮质激素、血必净、乌司他丁等可以缓解炎症反应，阻断炎症介质对靶器官的损害作用；③保护肝功能的治疗可以提高肝脏吞噬指数，促进肝脏细胞对炎症介质的降解；④血液净化治疗可以直接清除炎症介质、毒素及细菌代谢产物等，已作为一种常规有效的治疗措施应用于MODS患者，特别是由重症胰腺炎导致的MODS，具有较好的临床疗效[4]。

3免疫功能调理

MODS患者多数免疫功能低下，治疗无效的脓毒症患者大部分死于长期低免疫状态。免疫功能调理治疗可选用人血丙种球蛋白、胸腺肽、铜绿假单胞菌注射液 （万特普安， pseudomonas aeruginosa preparation）等。丙种球蛋白可提高人体血清IgG 水平， 直接中和细菌毒素，激活补体加强吞噬和FC介导的黏附， 对免疫功能紊乱起到调节作用[5]。临床应用万特普安对比性临床研究55例严重创伤脓毒症患者，两组免疫活性物质和肺炎发生率差异均具有统计学意义，显示万特普安能改善机体免疫功能，可提高补体C3和 C4及自然杀伤细胞（NK）的活性、升高免疫球蛋白IgG，对绿脓杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌和大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌脓毒症所致MODS患者有较好免疫调理作用。另外，MODS治疗过程中要注意避免滥用糖皮质激素和免疫抑制剂。

4修复损伤的血管内皮与组织细胞

创伤、休克、心肺复苏等剧烈应激因素均可引起弥漫性血管内皮细胞和组织细胞损伤，也是引发MODS的主要病理机制之一。对于这类患者，早期应用人重组生长激素有利于损伤的血管内皮细胞和损伤的组织细胞膜性结构的修复，必须同时给予多种氨基酸以提供蛋白质合成的底物[8]。该疗法从动物实验已经过渡到临床应用，值得进一步扩大样本研究。

5加强营养改善细胞代谢

给予胃肠内和/或深静脉营养，保证适当的热卡、维生素和微量元素等各种营养成分。改善细胞代谢可选用极化液、能量合剂、多种辅酶等改善细胞线粒体代谢的药物。

6器官功能支持与保护

6.1改善循环功能

①改善心脏泵血功能可选用多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰、米力农、氨力农、参附注射液；②纠正心律失常主要强调去除病因，有针对性的选用抗心律失常药物或电除颤、起搏技术；③根据CVP、PCWP和尿量调整输液量；④降低容量负荷可选用单硝酸异山梨酯等硝酸酯类药和利尿剂，降低心脏阻力负荷可选用酚妥拉明等α受体阻滞剂[6]。

6.2呼吸功能支持

①病情轻者可给予氧疗或经面罩机械通气；②病情严重者则需尽快建立人工气道并保持气道通畅；③机械通气，根据患者具体情况选用不同的呼吸模式和参数。定期复查血气分析，及时调整呼吸模式及参数，使患者氧合维持在理想状态[7-8]。

6.3肾脏替代治疗

目前主要强调CRRT技术的应用以及有利于肾功能恢复措施的应用。常规采用CVVHDF方法，以碳酸氢盐作为透析、置换液。对于心肺脑复苏后、严重低血压以及重度肝功能不全患者应避免使用乳酸盐。

6.4肝功能支持

补充足够的热量及能量合剂（辅酶A/ATP），纠正低蛋白血症，使用还原性谷胱苷肽以保护肝功能，避免选择肝脏毒性药物，必要时应用人工肝技术。

6.5胃肠功能障碍处理

胃肠减压，生大黄粉、洛赛克、善得定或施他宁的选用等[9]。

6.6脑功能障碍处理

早期应根据病情选用亚低温、依达拉奉、神经节苷脂、甲钴胺、醒脑静、纳络酮等，待病情稳定后可行高压氧治疗。

6.7DIC的处理

选用肝素、血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物和新鲜全血。小剂量肝素持续给予可明显改善组织微循环、减轻血管内皮损伤，对防治脏器组织缺血、避免脏器功能进一步损害有着积极的意义[10]。

6.8代谢功能障碍处理

加强营养给予足量热卡，热量 25～30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.1868 kJ），热氮比120～200∶1，糖脂热量比3∶2，复方氨基酸每日500～750 ml，糖200～300 g，脂肪乳制剂250～500 ml。提供足量维生素制剂及微量元素。尽量通过胃肠道摄入能全素等。给予脂肪乳剂时应调控好ω-3和ω-9的平衡，防止因代谢途径的不同导致促炎因子和抑炎因子代谢失衡，从而诱发或加重SIRS[11]。

7维持内环境稳定

根据监测结果及时纠正水电解质酸碱紊乱，调整血糖和渗透压。MODS患者血糖往往偏高，常规应给予胰岛素持续静滴治疗，控制血糖在8.3 mmol/L左右，避免高血糖导致的高渗透压。钾离子和钠离子的变化在MODS患者中变化不一，动态监测其变化，及时进行调整，钠离子变化幅度每24 h应小于10 mmol/L，尽量避免钠离子急剧波动而导致脑神经细胞功能受损[12]。

8中医药治疗

MODS病证复杂，虚实相兼、标本缓急各不相同。伤寒理论与温病学说认为脓毒症初期表现为太阳病、卫分证，进展期主要表现为阳明病、少阳病、气分证、营分证、血分证，多脏器功能障碍综合征主要表现为三阴病[13]。目前中医药对MODS的防治主要有以下几种方法：（1）清热解毒法。近年来研究发现在诱发MODS的感染因素中，内毒素的作用比细菌更为重要[14]。（2）“菌毒并治”。即在使用抗生素杀灭病菌、控制感染的同时，利用中药的解毒作用，清除内毒素引起的SIRS，防止机体各系统出现脏器功能衰竭。常用的药物有血必净、清开灵注射液、清解灵、白藜芦醇甙等。（3）通里攻下法。其主要表现在对胃肠道的保护作用、对抗内毒素作用、对全身炎症反应的影响等几个方面。常用的药物包括大黄、大承气汤以及大承气汤加减制剂，目前临床应用也最为广泛。（4）活血化瘀法。其主要作用为改善微循环，对缺血、再灌注损伤、内毒素损伤的组织器官具有保护作用。临床常用注射液为复方丹参注射液、红花注射液、络泰注射液等，常用中药有桃仁、红花、赤芍、川芎、丹皮等。（5）扶正祛邪法。可增强机体免疫功能，增强抗感染能力，常选用参附注射液、参麦注射液、黄芪注射液等。

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（收稿日期：2013-06-24）