改良三叶形钢板内固定治疗肱骨近端移位骨折

[摘要] 目的：探讨切开复位改良三叶形钢板内固定治疗肱骨近端移位骨折的疗效。方法：2001年1月～2006年1月，采用切开复位改良三叶形钢板内固定治疗肱骨近端移位骨折35例并且术后早期进行功能锻炼。结果：35例患者均骨性愈合，随访7～16个月，按Neer评分法优17例，良13例，可5例，优良率85.7%。结论：采用改良三叶形钢板内固定治疗肱近端移位骨折，固定可靠，功能恢复好。

[关健词] 肱骨近端骨折；三叶形钢板；骨折内固定术

[中图分类号]R683 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）09（a）-136-02

肱骨近端骨折是临床上常见的一种损伤，占全身骨折4％～5％，对此类骨折有较多的治疗方法，疗效报道不一。我科自2001年1月～2006年1月，采用切开复位，改良三叶形钢板内固定治疗肱骨近端移位骨折35例，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，男15例，女20例，年龄25～75岁，平均50.8岁。受伤原因：平地跌倒10例，骑自行车摔倒13例，交通事故12例。合并肩关节脱位5例，全部为新鲜闭合性骨折。按Neer[1]分类：二部分骨折19例，三部分骨折12例，四部分骨折4例。受伤至手术时间4 h～6 d。

1.2 手术方法

术前选用4～6孔的三叶形钢板（钛合金材料），在电动砂轮上磨去中央的一孔，使其中央叶呈钝圆形，并将钝圆形顶端向凹侧折弯30°。采用臂丛麻醉，患者仰卧位，患肩垫高，取肩关节前内侧入路，显露肱骨头及上段肱骨干，确认肱二头肌长头腱和大小结节，充分显露骨折部位，直视下把骨折复位，在肱二头肌长头腱的后方肱骨大结节上放置改良的三叶形钢板，钢板顶端不超过肱骨头关节软骨，肱骨头和肱骨干上各先固定一枚螺钉，再次确认骨折复位满意、钢板位置合适后，继续固定其他螺钉，头部一般用4～6枚松质骨螺钉固定。术后患肢用前臂吊带固定3～4周，切口疼痛缓解后开始活动手、腕、肘关节，术后10 d进行肩关节的钟摆运动，3周后开始肩关节功能锻炼。

2 结果

本组35例均骨性愈合，随访7～16个月，按Neer[1]评分法：优17例，解剖复位，无疼痛，运动无受限，正常臂力，上臂功能完全恢复；良13例，解剖复位，肩关节偶有疼痛，主动上举大于140°，正常臂力；可5例，基本解剖复位，中度疼痛，主动上举大于140°，基本正常臂力。优良率85.7%，无感染、内固定失效及肱骨头坏死病例。

3 讨论

3.1 肱骨近骨折的治疗现状

对于肱骨近端骨折的治疗方法，多年来一直存在着争议，以往多采用非手术治疗，其治疗时间和康复时间长，肩关节功能恢复慢，并且效果不理想。但是仍有人认为对某些类型骨折采用非手术疗法可取得良好效果，如Court-Brown[2]对99例嵌插内翻型肱骨近端骨折给予非手术治疗，1年后效果良好，认为疗效与年龄有关，近年来主张手术治疗的文章日益增多[3，4]。手术治疗可以早期功能锻炼，使肩关节功能得到良好的恢复，Willans等[5]认为无论是二部分或是三部分骨折，切开复位内固定效果优于非手术疗法；Banco等[6]则主张无论移位与否，对于老年者，骨质疏松严重，手术疗法效果更佳。

肱骨近端骨折的手术治疗有多种，经皮穿针固定是在闭合复位下，不做软组织剥离，创伤小，有利于骨折愈合，但固定不甚牢固，容易松动与脱针。T型钢板内固定，近年取得较好的治疗效果，谢乃潺等报告[7]用T型钢板治疗肱骨近端骨折22例，优良率83.3％。但T型钢板的横部比较宽厚，塑型性差，与肱骨近端难以密切服贴，松质骨螺钉少，所以对于四部分骨折和严重骨质疏松的病人，固定不够坚强可靠。锁定接骨板是一种新型的内固定装置，具有解剖型设计，无需预弯，近端体积少，对软组织刺激小，可以减少肩关节粘连，而且近端边缘带有小孔，可作肩袖损伤修复及固定点，所以对粉碎性骨折和骨质疏松的病例可以提供更好的固定，防止螺钉松动或脱出[8，9]，但价格昂贵，目前还难以在临床上推广应用。

3.2 改良三叶形钢板的优点与应用价值

三叶形钢板壁较薄，易于塑型，若没磨去中央叶，虽能将其折弯于凹侧，但当前后二叶与大小结节上缘平齐时，术后摄片显示中央叶过长，影响关节上举功能。磨去中央叶后，使用十分方便， 其优点是：①呈半圆形环抱肱骨大小结节，与肱骨近端非常服贴。②有6枚松质骨螺钉从不同角度固定于肱骨头上，具有较强的抗旋转力，抗剪切力，尤其是对三部分、四部分骨折，具有多钉固定，内固定坚强可靠，有助于早期功能锻炼和肩关功能的恢复。

本组35例，无1例内固定松动，优良率达85.7%，具有推广应用的价值。坚强可靠的内固定为早期功能锻炼打下了基础，功能锻炼的好坏是影响关节功能不可忽视的重要因素。我们认为肱骨近端骨折，无论是否手术，或采用什么方法内固定，创伤性关节周围炎势必发生，因此要鼓励病人克服疼痛，进行主动和被动关节锻炼，这是是预防关节粘连的唯一方法，必要时应口服消炎镇痛药。本组5例疗效欠佳，主要是病人怕痛，功能锻炼差，使肩关节活动受限。

[参考文献]

[1]Neer CS.Displaced proximal humeral fracture[J].J Boin Join Surg(Am)，1970,52:1077-1089.

[2]Court-Brown CM,McQueen MM.The impacted varus proximal humeral fracture:pediction of outcome and results of nonoperative treatment in 99 patients[J].Acta Orthop Scand,2004,75(6):736-740.

[3]Misra A,Kapur R,Maffulli plex proximal humeral fracture in adults a systematic review of management[J].Injury,2001,32(5):363-372.

[4]Banco SP,Andrisani D,Ramsey M.The parachute technique: valgus impaction osteotomy for two-part fractures of the surgical neck of the humerus[J]. J Bone Joint Surg(Am),2001,83(2 ): 38-42.

[5]Williams GR Jr,Wong KL.Two-part and three-part fractures:open reduction and internal fixation versus close reduction and percutanrius piniing[J].Orthop Clin North Am,2000,31(1):1-21.

[6]Banco SP,Andrisani D,Ramceg M,et al.The parachute technique:valgus impaction osteotomy for two-part fractures of the surgical neek of the humerus[J].J Bone Joint Surg(Am).2001,83(2):38-42.

[7]谢乃潺,张泗谋,张政,等.T形钢板内固定治疗肱骨近端移位骨折[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(10):992.

[8]周蔚,罗从风,翟伟韬,等.锁定接骨板治疗老年肱骨近端骨折[J].中华创伤骨科杂志，2004,6(9):978-980.

[9]林博文,肖德明,徐忠世,等.锁定接骨板治疗老年肱骨近端骨折[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(9):823-825.

（收稿日期：2007-06-18）