改良张力带内固定治疗髌骨骨折

摘要：目的：研究改良张力带手术治疗髌骨骨折的临床效果。方法：采用改良张力带内固定治疗髌骨骨折29例，其中粉碎性骨折4例，术后对其疗效进行评估。结果：术后随访6～24个月，22例病人取得了良好效果。结论：采用改良张力带手术治疗髌骨骨折效果可靠，包括粉碎性髌骨骨折同样效果良好。

关键词：改良张力带髌骨骨折疗效

【中图分类号】R683

【文献标识码】B

【文章编号】1008―1879(2010)02―0085―02

髌骨骨折的治疗方法很多，其中AO学派创立的张力带内固定被广泛应用，自2005年至2008年以来，笔者采用改良张力带内固定治疗髌骨骨折，包括粉碎性骨折，取得满意效果，现报道如下。

1　资料与方法

1．1一般资料。本组均为我院治疗的髌骨骨折患者29例，其中男16例，女z例，年龄20～65岁，平均年龄36岁。闭合性骨折27例，开放性骨折2例，其中左侧13例，右侧16例，所有病倒均为鲜新骨折。骨折类型：横形骨折24例，粉碎性骨折4侧，下极骨折1例。

1．2手术方法。连续硬膜外麻醉下取膝前横弧形切口，显露出髌骨及骨折部，清除骨折端血凝块和关节内积血，骨折碎片保留。直视下整复骨折复位满意后，用两把大布巾钳在髌骨两侧上下夹待(粉碎性髌骨骨折需用数把巾钳将大骨碎片夹持整复)。，手指通过扩张部裂隙，伸入关节腔内，触膜髌骨关节面平整后，屈膝10～20白骨折远端纵形向骨折近端平行钻入两根直径2．0mm的克氏针，在正位上两针各在髌骨内中1／3与中外1／3交界处，在侧位针位于髌骨前后经中点或略偏后，针头自髌上缘与股四头肌艟移行部穿出。如为粉碎性髌骨骨折有纵形骨折时，穿针部位以髌骨纵向中轴线为标志，平形对称。用2根18号软钢丝在髌前克氏针之间交叉，并分别从后面绕过(对侧)克氏针的上下端至髌骨前拉紧，在其侧方分捆紧、打结、剪断针尾，向后折弯两端防止滑出，埋于皮下。如有小骨碎片则用1号进口可吸收肠线连同髌腱缝合整复，冲洗伤口，用4号丝线缝合扩张部裂口并同时缝合修补髌前腱膜，遂后关腔。

1．3术后处理。术后不用外固定，24h拔除引流条，常规使用抗生素3～5d。术后第2天嘱患者练习股四头肌等长收缩，对于髌骨横形和下极骨折，术后3～5d可练习屈膝，粉碎性骨折10d后可练习屈膝活动，有条件还可采用CPM(continuous passivemotion，持续被动活动)机辅助训练，帮助功能恢复。

2　结果

本组29例病人中均得到随访，包括粉碎性骨折4例，随访时间6～24个月，复查x线片均达到解剖复位或接近解剖复位，骨折全部愈合。根据陆裕朴评定标准，优：膝关节功能正常，无疼痛，无肌肉萎缩，行动自如，屈伸及下蹲无困难；良：膝关节功能接近正常，无疼痛，轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差；可：有时疼痛，有肌萎缩，屈伸受限，但大于90度，平地行走无跛行，上下楼梯及下蹲不便；差：疼痛，有肌萎缩，屈伸受限不足90度，上下楼和下蹲困难。本组29例术后3周均达到骨性愈合，其中优23例占79．3％，良4例占13．8％，可2例。

3　讨论

髌骨是人体最大的籽骨，是膝关节的一个重要组成部分，从髌股关节运动的特殊规律和生物力学所提供的依据考虑，作为伸膝装置中间结构的髌骨有延长股四头肌力臂帮助伸膝的作用。切除髌骨后，股四头肌肌力将减少30％，膝关节伸直功能也将受到一定的影响，所以应尽可能保留髌骨。髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复其关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生。通过改良传统的张力带钢丝固定，既使得保留的髌骨更适合其内外侧应力一致‘，又具有张力带钢丝动态固定的优点，从而可使患者早期锻炼，促进骨折愈合。避免了长期制动带来的膝关节功能僵硬等并发症。更适应于粉碎性骨折，它既有纵向张力带作用，同时又具有向心性张力带作用，使碎片具有凝聚力，保证髌前骨折面的平整，从而为早期关节模造提供有利的条件，取得较好的治疗效果。

此外，术中和术后还应注意：①髌骨准确复位，关节面平整，术中手指反复检查关节面平整，尤其是缝合切口前检查关节面平整。如果固定后困难，可将膝关节过伸或切开部分关节囊。②避免术中反复穿针，最好一次穿针成功，防止固定不牢固。③术中拉紧钢丝打结时应徐徐用力，松紧要适度，过紧钢丝易断裂，过松可造成内固定松脱。④骨折复位和固定后，应缝合修补髌前和髌周软组织，以加强对髌骨稳定性的支持。⑤早期功能锻炼，1～2周至膝关节屈90度，4周部分负重，完全愈合后去拐行走，完全粉碎性骨折可适当延长时间，不宜超过6周。⑥有条件可采用CPM装置辅助功能锻炼，CPM能有效缓解术后疼痛，消除局部肿胀，减少关节粘连，有效防止创伤性关节炎的发生。

粉碎性髌骨骨折虽然不能象横形骨折那样稳定，即使骨折关节间错位约1～2ram，但这些不平整的部位仅在运动中某一相应角度与髌股关节面进行短暂的接触，而髌骨关节面的大部分是与股骨的髌股关节面相吻合，能够正常地完成载荷传导，不致发生创伤性关节炎。即使对髌股关节面有磨损，其造成的软骨损害也比髌骨切除后股四头肌腱对关节面的损害小。