头面部皮肤恶性肿瘤手术切除及组织缺损修复探讨

[摘要]目的:探讨头面部皮肤恶性肿瘤手术切除和组织缺损修复的临床经验。方法:1991年1月～2006年1月共收治56例头面部皮肤恶性肿瘤患者, 术后组织缺损根据患者情况分别采用原位缝合12例、皮片移植8例、局部皮瓣25例、邻位皮瓣9例和远位皮瓣2例修复。结果:本组56例,除1例皮瓣远端表皮坏死,经换药治疗伤口II期愈合外,其余皮瓣及植皮均成活,供区均I期愈合。38例患者获随访1～6年,1例复发;复发病例为植皮治疗的鳞状细胞癌患者于术后1年复发,经再次手术扩大切除后采用皮瓣移位修复,随访3年未再复发;随访患者均存活良好,外形及功能满意。结论:头面部皮肤恶性肿瘤早期诊断、彻底切除、及时修复、杜绝复发及取得良好的外观和功能效果是治疗的关键所在。修复方法根据患者具体情况和头面部美学单位或亚单位原理遵循由简至繁的原则,尽可能兼顾缺损区域外形和功能的恢复。

[关键词]头面部;皮肤恶性肿瘤;修复;皮瓣;植皮

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)01-0001-04

Reconstruction of the tissue defects after excision of skin m alignancies in the head and

face region

SONG Wei-ming,WANG Jia-qi,GUO Xin,WANG Feng-xian,FANG Lin,YU Hong-min, LIU Xiao-wei

(Department of Cervicofacial Plastic and Reconstructive Surgery, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Peking Union Medical College, Beijing 100144, China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical experiences of reconstruction of the tissue defects after resection of skin cancers in the head and face region.MethodsFrom January 1991 to January 2006, 56 patients with skin m alignancies in the head and face region were treated with different surgical techniques. According to the characteristics of the patients, the tissue defects were repaired with primary closure in 12 cases, free skin grafting in 8 cases, local skin flap in 25 cases, ortho-position skin flap in 9 cases, and distant skin flap in 2 cases.ResultsAmong 56 cases, 55 skin flaps and skin graftings survived and incision healed by first intention; 1 flap necrosed at the epidermis of the distal end and healed by secondary intention after dressing changes. All of the donor sites healed by first intention. 38 patients were followed up for 1 to 6 years. Among these cases with follow up, 1 case of squamous cell carcinoma with skin grafting occurred recurrence after 1 year respectively and was given radical resection and was reconstructed with skin flap again,the other cases occurred no recurrence. All of patients with follow up survived well. The functional and aesthetic results are satisfactory.Conclusion The skin m alignancies in the head and face region should be diagnosised and treated as early as possible.Radical resection, resistance recurrence and simultaneous reconstruction with the satisfactory functional and aesthetic results are crucial for the reconstructive surgeon and are key points of surgical treatments. Based on the aesthetic unit or subunit principles in the head and face region and according to the characteristics of the patients, selection of the reconstructive method must comply with the algorithm from simple to complex. Achievement of the functional and aesthetic outcome should be considered, if possible.

Key words:head and face region; skin m alignancies; reconstruction; flap; skin grafting

头面部皮肤恶性肿瘤以基底细胞癌和鳞状细胞癌较为常见[1],肿瘤不但影响美观,而且危害人的生命健康。手术治疗在切除肿瘤、修复缺损的同时既要考虑手术切除的彻底性,减少复发;又要考虑组织缺损的修复问题,最大限度地保留或恢复头面部外观和功能[2-3]。1991年1月～2006年1月我们共收治56例头面部皮肤恶性肿瘤患者,根据患者自身情况和头面部美学单位或亚单位原则,采用不同手术治疗方法,获得了比较满意的治疗效果,现报道如下。

1资料和方法

1.1 临床资料:1991年1月～2006年1月共收治56例头面部皮肤恶性肿瘤患者,男性38例,女性18例,年龄45岁～72岁,病程1月～3年。临床表现:头面部肿物,有些伴破溃、触痛及接触性出血。病变部位:头皮15例,额部8例,眉部4例,颞部6例,颧部4例,颊部5例,鼻唇沟4例,鼻部3例,下唇3例,下颌部4例。修复缺损范围:3.0mm×5.0mm～75mm×150mm。病变均未侵犯到骨骼,未发现淋巴结及远位脏器转移。

1.2 切除范围

1.2.1 切除广度:根据肿瘤类型、分化程度及有无复发等因素确定切除广度:①一般情况下,切口距肿瘤边缘,基底细胞癌为5.0mm～10mm,鳞状细胞癌为10～20mm,肉瘤为30mm。②复发性肿瘤,切口距肿瘤边缘30mm以外酌情扩大切除。

1.2.2 切除深度:根据肿瘤侵润层次确定切除深度:①位于面部浅表局限的肿瘤一般切至浅筋膜层。②位于头皮浅表局限的肿瘤,一般切至帽状腱膜层。

1.3 修复方法:肿瘤切除后根据组织缺损大小、形状、部位、深度及周围皮肤情况和头面部美学单位或亚单位原则分别采用不同方法修复: ①原位缝合12例;②游离植皮8例;③局部皮瓣25例;包括旋转皮瓣16例,交错皮瓣5例,滑行皮瓣4例;④邻位皮瓣9例;包括带滑车上动脉和/或眶上动脉岛状额部皮瓣3例,带颞浅动脉额支岛状额部皮瓣3例,带颞浅动脉顶支颞浅筋膜瓣加植皮1例,带颞浅动脉顶支岛状颞顶部皮瓣2例;⑤远位皮瓣2例,包括带蒂上臂内侧皮瓣1例,带蒂前臂皮瓣1例。设计皮瓣修复时,皮瓣面积略大于组织缺损创面,供区创面直接拉拢缝合或游离植皮。

1.4 病理检查:术前病理活检诊断为恶性肿瘤的患者,术中行快速冰冻切片进行病理检查,以判断切除的彻底性;术后切除标本常规送病理检查,以明确肿瘤类型、分化程度及切缘是否残留病变组织。

2结果

2.1 病理检查结果:术后病理报告:基底细胞癌28例,鳞状细胞癌25例,血管内皮肉瘤2例,皮肤纤维肉瘤1例。切缘干净,均未见恶性肿瘤细胞。

2.2 复况:本组56例中获得随访38例,1例复发,其余均无复发。复发病例为植皮治疗的鳞状细胞癌患者于术后1年复发,经再次手术扩大切除,随访3年无复发。

2.3 修复效果:本组56例,除1例皮瓣远端表皮坏死,经换药治疗伤口II期愈合外,其余皮瓣及植皮均成活,供区均I期愈合。随访患者均存活良好,外形及功能满意。

3 典型病例

某男,48岁,因额部鳞状细胞癌手术切除后第二次复发1个月入院。4年前患者因左额部始发肿物且逐渐增大至直径为2.0cm左右并有破溃,触痛及接触性出血,在当地医院经病理诊断为鳞状细胞癌,行第一次手术治疗。手术行肿物扩大切除,术中发现病灶基底软组织及骨膜不健康,疑有浸润,逐行受累额骨骨膜、额骨外板切除,并行额骨钻口,组织缺损行中厚皮片移植修复,额骨钻口部位,待肉芽组织生长后以刃厚皮片移植修复。2年后右额部长出肿物,病理活检示鳞状细胞癌,在当地医院行第二次手术治疗。手术切除病变,设计以颞浅动脉顶支为蒂的颞浅筋膜瓣加植皮法修复。1年后左额部又长出肿物,病理活检示鳞状细胞癌,且病灶周围原移植皮片区域出现不稳定性溃疡,额骨外露,病变周围浅表淋巴结未见肿大,收入我院行第三次手术治疗。手术彻底切除病灶及不稳定性溃疡,术中冰冻切片病理报告显示为鳞状细胞癌,周边及基底无肿瘤累及,设计带蒂前臂皮瓣,皮瓣大小为90mm×190mm,皮瓣蒂部位于前臂远端,皮瓣以远侧桡动脉为蒂(皮瓣血供来自尺动脉,经掌动脉弓入皮瓣内)转移修复额部创面,供瓣区植皮覆盖。术后病理检查报告示鳞状细胞癌,病灶切除彻底,未见残留肿瘤组织。术后伤口愈合良好,供区植皮全部成活。3 周断蒂, 皮瓣完全成活,术后伤口愈合顺利,至今随访观察患者5年未见肿瘤复发,效果满意(图片1～12)。

4讨论

4.1 皮肤恶性肿瘤是头面部较为常见的肿瘤,本组病例中基底细胞癌为28例、占50.0%,鳞状细胞癌为25例、占44.6%,其他类型肿瘤为3例、仅占5.4% 。皮肤黑色素瘤因生长方式、治疗手段特殊,文献上多单独归类,因此,本组病例中未予纳入。基底细胞癌恶性程度较低,生长缓慢,浸润范围较小,区域性淋巴结和血行转移较少发生,预后较好。虽然基底细胞癌淋巴结和血行转移较少发生,但对人体的危害不容忽视,肿瘤组织也可向周围或深部不断侵袭,造成毁损并危及生命[4]。鳞状细胞癌生长较快,多数呈外生性生长,浸润范围较大,常向深层及临近组织浸润,可有区域性淋巴结转移,但转移发生较晚,手术切除效果较好。文献报道[5]鳞状细胞癌首次切除后其复发率为5%～6%,复发与肿瘤直径大于1cm、细胞低分化以及肿瘤侵犯到深部真皮、脂肪组织有关。本组病例鳞状细胞癌复发率为4%(1/25)与上述文献报道相近。本组典型病例为鳞状细胞癌两次手术切除术后复发的患者,回顾手术治疗过程,由于对鳞状细胞癌的轻视,或对切除范围过大造成难以修复创面的顾忌,手术切除范围较局限,因而导致肿瘤复发。第三次手术进行广泛彻底切除,随访观察患者5年未见肿瘤复发,说明鳞状细胞癌即使反复多次复发,只要无转移发生,手术切除效果仍然较好。对于第二次或多次治疗的病例,绝不能认为只是姑息性治疗。皮肤纤维肉瘤恶性程度较低,生长慢,转移少,但呈浸润性生长,具有高度复发性。本组皮肤纤维肉瘤为扩大切除植皮治疗患者,未获得随访,并不代表该类肿瘤无复发,而是病例较少之故。

4.2 手术切除是治疗头面部皮肤恶性肿瘤的金标准[3,6]。但由于肿瘤位于头面部,治疗中不仅要彻底切除肿瘤,还要兼顾术后外形和功能。有文献报道,单纯扩大手术切除范围,并不能提高治愈率,而早期发现,及时治疗,并在合理运用手术治疗的基础上,开展与放疗等结合的综合治疗较为可取 [7]。头面部皮肤恶性肿瘤的生物学行为各不相同,手术过程中应根据肿瘤的性质、大小和深部侵润程度确定切除范围并强调局部切除的彻底性。但彻底切除的标准又因不同的肿瘤类型和相同的肿瘤、不同的分型而异。在判断肿块的性质时,除了根据肿块的临床表现及切取活检来推断肿瘤的组织学类型外,术中冰冻切片不仅可了解肿块性质,而且还可以保证一定的安全切缘,达到最佳治愈率和生存率。本组做快速冰冻切片检查的病例,如发现切缘阳性,再切除手术创缘皮肤0.2cm宽度一周,用丝线标出上下左右及底部送常规病理检查,计为第2次切缘。是否做淋巴结清扫根据具体情况而定。如无局部淋巴结肿大,则不主张作预防性淋巴结清扫;如局部淋巴结肿大,经病理确诊为肿瘤转移,应作淋巴结清扫。通过总结、分析本组病例,基于我们自己的临床经验和参考相关文献的观点[3-5,8-12],提出肿瘤切除边缘:①一般情况下,切口距肿瘤边缘,基底细胞癌为5.0mm～10mm,鳞状细胞癌为10～20mm,肉瘤为30mm;②复发性肿瘤,切口距肿瘤边缘30mm以外酌情扩大切除。然而,头面部皮肤恶性肿瘤目前最理想的手术切缘仍无统一标准,有待深入探讨。

4.3 头面部由不同形状和质地的器官组合在一起,形成具有特殊形状的面部轮廓,下列因素影响头面部修复后的美学和功能效果[13-14]:①头面部器官两侧的对称性和协调性;②修复创面组织的颜色、质地及轮廓等与周围皮肤的匹配性;③视觉印象下瘢痕的明显程度。基于上述因素,计划满意的修复方案,不仅需要对皮瓣知识和头面部美学单位或亚单位的了解,还需要具有头面部三维空间的想象和思维能力[15]。我们的临床经验是:①术前对肿瘤切除作仔细估量, 设计好对缺损创面的修复计划;②切取头面部局部皮瓣时,尽可能将切口缝合线放在沿自然轮廓线或皱折线或较隐藏处(鼻唇沟、眉间皱纹、颌下、耳前、发际),最大程度隐藏切口线。本组病例我们尽可能遵循头面部美学单位或亚单位原理进行修复,获得了比较满意的治疗效果。

4.4 肿瘤切除后,组织缺损修复方法的选择应遵循由简至繁的原则,根据患者全身及缺损局部情况,灵活选用原位缝合、游离植皮、局部皮瓣、邻位皮瓣、远位皮瓣、游离皮瓣等方法进行修复[3,15-19]。创面局部无张力,可做原位缝合。缺损较大,基底为肌肉、骨膜等组织,可进行游离皮片移植。缺损面积不大,基底有重要神经、血管、骨等暴露,选用局部皮瓣转移修复;局部皮瓣的长宽度及转移距离受限时,可就近选择邻位皮瓣如颞浅动脉顶支为蒂的颞顶部皮瓣及额支为蒂的额部皮瓣或颞浅筋膜瓣加植皮法修复。缺损面积过大、伴有深部重要组织、器官外露,局部组织及邻近组织不充足,选用远位皮瓣如带蒂皮瓣或游离皮瓣修复。作者认为,利用皮瓣修复肿瘤切除后组织缺损,总体原则是: 争取一期完成修复手术,尽量选用质地相配的组织,能用邻近皮瓣不用远位皮瓣。远位带蒂皮瓣由于修复手段复杂、手术时间长、有一定适应证和并发症,因此不作为常规修复方法,仅在其他方法不适用时才予以考虑。本组典型病例,由于切除范围较大,游离皮瓣无受区血管(两侧颞浅动、静脉或被应用或被毁损)可供吻合,其它方法又难以修复,我们采用远位带蒂前臂皮瓣进行修复,手术治疗的彻底性和巨大缺损创面的有效修复,取得了较好的治疗效果。

[参考文献]

[1]Kenneaster DG. Introduction to skin cancer[J]. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, 2005,17(2):133-142.

[2]Van Der Eerden PA, Lohuis PJEM, Hart AAM, et al. Secondary intention healing after excision of nonmelanoma skin cancer of the head and neck: statistical evaluation of prognostic values of wound characteristics and final cosmetic results[J]. Plast Reconstr Surg,2008,122(6):1747-1755.

[3]Bailey IS,Goldwasser MS. Surgical management of facial skin cancer[J]. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am,2005,17(2):205-233.

[4]Goldberg DP. Assessment and surgical treatment of basal cell skin cancer[J]. Clin Plast Surg,1997,24(4):673-686.

[5]Roth JJ,Granick MS. Squamous cell and adnexal carcinomas of the skin[J]. Clin Plast Surg,1997,24(4):687-703.

[6]Prstojevich S,Nierzwicki BL. Treatment options for prem alignant and m alignant cutaneous tumors[J]. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, 2005,17(2):147-160.

[7]Vora SA,Garner SL. Role of radiation therapy for facial skin cancers[J]. Clin Plast Surg,2004,31(1):33-38.

[8]王炜.整形外科学[M]. 杭州:浙江科学技术出版社,1999:471-474.

[9]展望,吴念,潘云川,等. 头面部皮肤恶性肿瘤的整形外科治疗[J]. 中国美容医学,2002,11(5):450-451.

[10]Wolf DJ, Zitelli JA. Surgical margins for basal cell carcinoma[J]. Arch Dermatol, 1987,123(3):340-344.

[11]Brodland DG,Zitelli JA. Surgical margins for excision of primary cutaneous squamous cell carcinoma[J]. J AM Acad Dermatol, 1992,27:241-248.

[12]Thomas DJ,King AR,Peat BG. Excision margins for nonmelanotic skin cancer[J]. Plast Reconstr Surg, 2003,112(1):57-63.

[13]Poulsen M,Burmeister B,Kennedy D. Preservation of form and function in the management of head and neck skin cancer[J]. World J Surg,2003,27:868-874.

[14]Wilhelmi BJ,Blackwell SJ,Phillips LG. Langer's lines: to use or not to use[J]. Plast Reconstr Surg,1999,104(1):208-214.

[15]Jackson IT. Local flap reconstruction of defects after excision of nonmelanoma skin cancer[J]. Clin Plast Surg,1997,24(4):747-767.

[16]Downs BW,Angelos PC. Options for the management of forehead and scalp defects[J].Facial Plast Surg Clin N Am,2009,17(3):379-393.

[17]Kline RM. Aesthetic reconstruction of the nose following skin cancer[J]. Clin Plastic Surg,2004,31(1):93-111.

[18]Hilger PA,Dobratz EJ. Cheek defects[J].Facial Plast Surg Clin N Am, 2009,17(3):455-467.

[19]Birgfeld CB,Chang B. The periglabellar flap for closure of central forehead defects[J]. Plast Reconstr Surg,2007,120(1):130-133.

[收稿日期]2009-10-13 [修回日期]2009-12-21