胃底贲门癌根治术后吻合口漏一例探讨

摘 要目的：研究胃癌术后吻合口漏形成的原因和防治措施。方法：1例胃底贲门癌术后吻合漏临床资料的回顾性分析。结果：胃底贲门癌，行胃次全切除术+Billroth I式吻合术，术后半月出现吻合口漏。结论：胃大部切除手术，应加强术中吻合口缝合及避免吻合口处张力过大，术后应禁食，加强输液、抗炎及营养支持，促进吻合口愈合。

关键词胃底贲门癌；吻合口；漏

1资料与方法

1.1胡××，男，67岁，因上腹部疼痛持续性加重1年余，伴解黑便近1个月而入院。查体T36.8℃，P84次/分，R20次/分BP100/75mmhg,神志清楚，精神欠佳，贫血面貌，心肺体检均未见异常，腹平软，未见胃肠蠕动波，上腹部稍压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。胃镜：①胃底贲门癌；②浅表性胃炎。病理诊断：低分化腺癌。腹部CT示：①右肺下叶后基底段胸膜下小片状低密度增高影，考虑炎症状，建议治疗后复查；②胃底、胃壁增厚建议逐一步检查；③胃腔内丝状高密度影、性质结合临床。上消化道钡餐：①食道贲门管长约2cm，钡剂缓慢通过，其下方食道扩张，相应小弯侧管壁僵硬，余（一）。②胃呈钩型，张力与蠕动尚可，胃窦部粘模增粗，走行紊乱，输血前，肝功能，TP47g/LALB25g/L血常规：WBC4.1×109 g/LRBC2.40×1012g/LHB61g/L,经积极补充红悬及血浆后,术后肝功能TP56g/LALB31g/L,血常规:WBC4.7×109g/L,RBC3.95×1012g/L,Hb106g/L，决定行胃次全切除术+Billroth I式吻合术，术后予输液、抗炎、营养等对症支持治疗，术后半月，因患者未严格按要求饮食，突然出现胸闷、胸痛及发热，再次入院查体，T38.4℃,P100次/分P26次/分BP110/80mmg，神志清楚，精神状态差，贫血面貌，痛苦面容，胸廓两侧对称，肋间隙无增宽或狭窄，左侧胸廓稍压痛，左侧胸部叩诊浊音，呼吸音极弱；B超：左侧胸腔积液；食道吞钡造影：食管下段细盲管考虑为食道瘘管可能；左侧胸腔闭式引流，引流大量混浊液体，见食物残渣；美兰口服液见左侧胸腔闭式引流管引流淡蓝色液体。

1.2治疗

①禁食，胃肠减法；②左侧胸腔闭式引流及用甲硝唑及生理盐水持续冲洗左侧胸腔；③空肠造瘘，于造瘘管中持续滴入牛奶、菜汤、鲜橙汁等多种营养物质；④三升袋中滴入人体所需的氨基酸、葡萄糖、钾、钠、镁人体所需各种电解质及微量元素；⑤静滴白蛋白促进吻合口愈合；⑥加强输液抗炎等对症支持治疗。

1.3结果

因患者及家属拒绝配合治疗，患者因癌细胞全身多处转移及多脏器功能衰竭，于手术4个月死亡。

2讨论

胃大部切除术后，根据患者情况，可行Billroth I式胃十二指肠吻合及Billroth II式胃空肠吻合，吻合口漏常发生于胃肠吻合与胃残端吻合界三角区，因此该处加荷包埋入缝后有必要，其次吻合口张力过大，也易导致吻合漏形成。

2.1胃十二指肠吻合口漏：在十二指肠有严重疤痕和炎症的患者，施行Billroth I式吻合易于发生这种瘘。

2.1.1发生瘘时呈现中度或轻度症状，发热和白细胞升高，经切口上部漏出胆汁染色液体，瘘管常局限于上腹部。

2.1.2手术指证，腹膜炎、败血症、脓毒血症或不能控制的腹腔内积液，小的裂口缝合再以大网膜敷贴加强和广泛引流。如为大的破裂必须转为Billroth II式或Poux-en-Y重建，十二指肠残端可缝合并大网膜以加强，放置侧方十二指肠造瘘减压并放置腹腔引流。

2.1.3处理方法

①寻找或控制恶化因素，如远端梗阻；②完善检查如TC等；③抗生素应用直至引流充分，败血症征象消退；④开始时肠外营养支持继以放置饲养管，于超过吻合口远侧，供肠内营养；⑤应用生长抑素。

2.2胃肠吻合口漏

①小裂口有时用非手术方式，不能控制的瘘需手术，缝合后再加以大网膜敷贴；②若瘘口大，则吻合口必须切除，胃切除缘必须是健康组织，进行新的胃肠吻合或ROUX-en-Y重建。

参考文献

[1]黎介寿、吴孟超、黄志强.胃癌术后吻合口漏.普通外科手术学，2007，250―254.