弓形虫眼病研究进展

弓形虫是一种呈世界性分布、宿主广泛的机会性致病原虫。1908年由法国学者Nicolle和Manceaux在北非啮齿类动物脑内发现。据统计，全世界有超过10亿人感染弓形虫，其中欧美地区较高，东南亚如中国、韩国要相对低一些，为4～39%[1]。绝大多数弓形虫感染者为隐性感染，不表现临床症状。但对于两类人群，弓形虫病危害严重。一类是免疫功能低下人群，如艾滋病、肿瘤、器官移植、长期应用皮质类固醇激素等患者，弓形虫病往往是其重要并发症，有时甚至是致死病因；另一类是孕妇，感染弓形虫的孕妇可将其垂直传播给胎儿，造成流产、早产、死胎和畸胎等，存活的胎儿也往往伴随弓形虫脑病、眼病等严重的后遗症，严重影响优生优育。

迄今为止，在我国文献报告的弓形虫病尚很少，而实际存在的、潜在的、分散在各地临床内、外、妇、儿、眼、神经及肿瘤等科未能被发现的弓形虫病病例数估计至少有39万[1]。这很可能与临床医师不了解此病以及实验室诊断技术未推广等因素有关。为了促进临床医师尤其是眼科医师对弓形虫眼病进行全面了解，本文对弓形虫眼病基础研究和临床治疗进展等进行了综述。

1 传染源

可自然感染弓形虫的动物有人、猪、牛、马、羊、兔、猫、犬、鸡等16种哺乳动物。以人和其他哺乳动物作为中间宿主。[2]猫科动物为其终末宿主。猫粪中的弓形虫卵囊可被某些食粪甲虫、蝇、蟑螂和蚯蚓机械性的传播。其他家畜、家禽体内可带有的包囊和滋养体，也是重要的传染源。

2 感染过程

人食入未煮熟的含有包囊的动物肉类、生奶、生蛋或误食了猫粪便中释放的卵囊而感染弓形虫。人体摄入卵囊或包囊后，卵囊和包囊内的缓殖子与子孢子被释放进肠内腔，并迅速侵入周围的有核细胞，在其内复制并发育成速殖子。然后，速殖子通过循环系统散布到人体的有核细胞内。对于免疫功能正常的宿主，弓形虫不引起临床症状，以包囊形式在肌肉和神经组织中存活。对于免疫力低下的宿主，弓形虫包囊活化引起严重的临床疾病，如弓形虫脑炎、脑膜脑炎、视网膜脉络膜炎、肺炎、心肌炎等。

3 弓形虫感染与眼部免疫应答

眼球是人体三大免疫赦免器官之一。弓形虫感染所诱导的眼部免疫应答比较复杂，细胞免疫和体液免疫均发挥着重要作用[3]。

弓形虫能可以阻断宿主细胞自发凋亡，这样可避免寄生于细胞内的弓形虫连同凋亡的宿主细胞一道被吞噬细胞清除。同时可以逃避细胞毒性T细胞和NK细胞介导的细胞毒作用，改变宿主的免疫进程，是弓形虫免疫逃避机制之一[4]。

弓形体抗原已分离成功(P30、P22、P43、P18、P36、P35和SAG5)[5]。这些抗原可能起诱导炎症反应的作用。在弓形虫眼病患者房水中可检测到特异性抗体[6]。弓形虫感染小鼠后，组织病理学可见到自然杀伤细胞、多形核白细胞、巨噬细胞、CD4+T和CD8+T淋巴细胞。其中CD4+T细胞数量超过CD8+T细胞，两者比例可达到15∶1[5]。CD4+T细胞受抗原刺激后可分化为Th1/Th2两个亚群,Th1细胞主要分泌IL-2、IFN-γ和TNF-β等细胞因子，介导细胞免疫应答，Th2细胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10和IL-13等细胞因子，辅助体液免疫应答。

Gazzinelli[7]发现弓形虫慢性感染小鼠后，经抗CD4和抗CD8单克隆抗体处理后的小鼠，眼和脑中T细胞数量显著减少，组织损伤更为严重。因此推测T细胞可能是抑制弓形虫生长的重要成分。值得注意的是，CD4+与CD8+T细胞受到弓形体抗原刺激后均分泌γ－干扰素(IFN-γ)，IFN-γ在巨噬细胞活化、杀灭寄生虫方面十分重要，是机体对抗弓形体侵害的主要活性分子。但是，IFN-γ的过度分泌，又是引起病理改变的因素之一。这或许可以从一方面解释了CD4+和CD8+T细胞在弓形体病发病中充当“双重角色”(免疫防护和炎症反应)的原因之一。

4 弓形虫眼病临床表现

弓形虫眼病的最常见症状为视物模糊。先天性弓形虫眼病最常有的临床症状为“指一眼”现象：即患儿常用手揉抓病眼。弓形虫眼病主要临床表现为：①先天畸形。主要有无眼球、小眼球、先天性无虹膜、脉络膜缺损、黄斑缺损、先天性白内障、斜视、弱视、眼球震颤等Vanni等报道，被弓形虫感染的孕妇其胎儿约30%患有弓形虫病。大部分先天性弓形虫病的婴儿出生后1岁左右即患有永久性视神经损伤和导致双侧视觉障碍，约4%的患儿可能死亡[8]。②炎症损害引起视网膜脉络膜炎。弓形虫原虫通过视网膜血流，寄留在毛细血管内皮，然后再进入视网膜实质层，并引起眼球后极部局限坏死性炎症反应，导致神经和神经胶质细胞坏死和分解。炎症区淋巴和中性粒细胞浸润，视网膜色素上皮部分受损，继而脉络膜受累引起坏死灶，周围色素沉着和视网膜下出血。晚期坏死灶基底部组织增生。病变发生在黄斑区，视野可出现绝对性中心暗点。

弓形虫眼病的并发症包括继发性青光眼、黄斑囊样水肿、视网膜血管阻塞、视网膜新生血管形成、脉络膜新生血管形成等。

5 实验室检查

5.1 直接涂片 可用患者血液、房水等沉淀物涂片检查，但体液标本中往往虫数不多，常规涂片镜检多为阴性，病理切片镜检虽有阳性结果，但因只有微米大小的虫体经切片后更难辩认，所以难免漏诊。

5.2 PCR技术 特点是特异、敏感、快速并可早期作出诊断[9]，如何区分急性和慢性感染需有量化指标，此外检测过程尚需标准化。

5.3 弓形虫IgM和IgG抗体检测 IgM抗体是体液免疫反应中最早出现的抗体，在弓形虫病的诊断中具有重要意义，为近期急性感染的指标。IgG抗体阳性一般提示既往感染或慢性感染。

5.4 循环抗原（Cag）检测 Cag是弓形虫急性感染期虫体自身的排泄和裂解产物。检测宿主血清中的弓形虫抗原，已被公认为诊断弓形虫感染的可靠方法。

6 诊断

弓形虫眼病诊断应具以下条件：眼底病变为典型弓形虫病特征性损害。免疫学检查抗体IgG阳性、IgM（或IgA）抗体阳性、Cag阳性。3项中的2项阳性（建议多种检测方法及重复检测排除假阳性及假阴性）或病原学检查阳性可确诊感染。除外引起眼底相似病的其他可能病因，如结核、梅毒、拟眼组织胞浆菌病、霉菌性眼内炎和病毒性视网膜炎等。由于眼弓形虫病临床表现较复杂，因此实验室检查是本病的主要依据。

由于弓形虫感染导致的视网膜脉络膜炎患者血清抗体水平一般较低，抗体水平高低与眼底病变严重程度无明显相关关系，因此，凡血清抗弓形虫抗体阳性不论效价高低，只要结合典型眼底病变即可诊断。

7 治疗及其进展

弓形虫眼病陈旧病灶一般无须治疗，急性期的治疗方法为足量抗弓形虫药物联合糖皮质激素。

传统抗弓形虫用药为乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶，Iaccheri[10]等发现联合用药约有40％的病人频繁出现胃肠疾病。

孕母感染弓形虫病可给予螺旋霉素口服。若胎儿感染弓形虫则可给予孕母磺胺嘧啶口服四周，再继以螺旋霉素口服2周交替治疗直至分娩。若妊娠早期6～16周证实胎儿感染者应终止妊娠。若胎儿在宫内得以存活，出生后继续用乙胺嘧啶治疗。

丁贞英[11]等用阿奇霉素、复方新诺明、干扰素加复合维生素B和维生素E合治284例弓形虫病患者，观察其协同作用，有效率达到91．9％，表明联合用药疗效显著。

赵艳军等用甲硝唑可治疗儿童弓形虫感染，疗效显著[12]。

在应用足量抗弓形虫药物的基础上，全身或局部应用糖皮质激素可明显减轻炎症，而单用糖皮质激素则可能使病情进一步恶化。

陈旧病灶的复发是眼部弓形虫病的特征。光凝陈旧病灶周围组织，破坏其中的弓形虫包囊，可减少病灶的播散和复发。但光凝治疗不适用于急性期病变或黄斑部病变。

青蒿素及其衍生物抗弓形虫作用良好，有可能成为治疗弓形虫病的新药[13]。

近年来弓形虫疫苗的研制已取得较大进展，特别是核酸疫苗、重组卡介苗疫苗成为研究热点[14]，估计随着技术的进步，弓形虫疫苗的研制在不久的将来就能获得成功。

参考文献

[1] 张欠欠,惠清法.弓形虫病流行病学研究现状.中国医疗前沿.2008:3(20) 11~14

[2] Jackson M H, Hutchison W M. The prevalence and source of toxoplasma infection in the environment. Advanced Parasitology. 1989,(28)55~105

[3] Charles T,Buzoni-Gatel D,Lepage A, et al. Toxoplasma gondii Oral Infection Induces Specific Cytotoxic CD8a/P+ Thy-1 -+ Gut intraepithelial Lymphocytes, Lytic For Parasite-Infected Enterocytes'J Immunol,1994;153:4596~4603

[4] 何勇,周鹏,尹创成,等.弓形虫主要表面抗原的研究进展.畜牧与兽医2010:42(5)95~98

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[6] Chardes T, Velge-Roussel F, Mevelec P,et al. Mucosal and systemic cellular immune responses induced by Toxoplasma gondii antigens in cyst orally infected mice. Immunology, 1993; 78:21~429

[7] Gazzinelli RT. Exp Parasitol ,Toxoplasma gondii:Acquired Ocular Toxoplasmosis in the Murine Model,Protective Role of TNF-αand IFN-γ1994;78(2):217~229

[8] Vanni T,Ribeiro RA,Varella IS ,et al.Congenital toxoplasmosis:public health policy concerns. Braz J Infect Dis,2008,12:107~108

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[11] 丁贞英,曾小军,陈红根,等.阿奇霉素、复方新诺明和干扰素合治弓形虫病协同作用的观察.中国共患病杂志,2001,17（3）:106~107

[12] 赵艳军,贺耀亮,李丙午,等.甲硝唑治疗儿童弓形虫病的临床疗效观察.适宜诊疗技术,2003,21(1):13~14

[13] 姚俊敏,蔡王月,施晓华,等.蒿甲醚早期治疗实验小鼠弓形病的初步观察. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志, 2003,21(6):371~371

[14] 张凤珍,李景峰.弓形虫疫苗研究进展.畜牧兽医科技信息.2010,(7):9~10

作者单位：264000 烟台毓璜顶医院