全麻复合硬膜外阻滞对食管癌手术患者血糖、胰岛素敏感性指数的影响

[摘要] 目的：比较异氟醚吸入全麻复合硬膜外阻滞与异氟醚吸入全麻对食管癌手术患者血糖、胰岛素敏感性指数等的影响。方法：40例食管癌手术患者随机分为异氟醚吸入全麻复合硬膜外阻滞(GEA)组和异氟醚吸入全麻(GA)组，每组20例。分别于麻醉前、手术90 min、术毕60 min、术后第1天和术后第2天外周静脉采血，测定血糖、血浆胰岛素、去甲肾上腺素、肾上腺素和皮质醇浓度，并计算胰岛素敏感性指数(ISI)。结果：术毕60 min时，GEA组血糖、血浆去甲肾上腺素、肾上腺素浓度明显低于对照组（P=0.007，P =0.004，P=0.015）。术后第1天时，GEA组血浆胰岛素、皮质醇浓度明显低于对照组(P=0.035，P=0.042)，GEA组的ISI值明显高于GA组(P=0.024)。结论：与单纯全麻相比，全麻复合硬膜外阻滞可减轻食管癌手术患者应激性高血糖反应和术后胰岛素抵抗。

[关键词] 全麻复合硬膜外阻滞；血糖；胰岛素敏感性指数；食管癌

[中图分类号]R614[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）08（b）-033-02

上腹部和胸科手术常出现血糖升高，胰岛素抵抗，并伴有皮质醇、儿茶酚胺等应激激素水平升高。有研究发现，硬膜外阻滞能减轻上腹部手术术后的胰岛素抵抗[1]，全麻复合硬膜外阻滞是否能减轻胸科手术后的胰岛素抵抗，报道不多。本实验通过观察胸科食管癌手术时全麻复合硬膜外阻滞与单纯异氟醚吸入全麻下两组病人血糖、胰岛素与应激激素的变化，了解全麻复合硬膜外阻滞对应激的调控作用及其对糖代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例(ASAⅠ～Ⅱ级) 食管癌患者，男28例，女12 例，年龄42～73岁，体重46～85 kg。随机分为两组：GA组（20例）采用异氟醚吸入全麻；GEA组（20例）采用异氟醚吸入全麻复合硬膜外阻滞。

1.2 麻醉方法

GA组麻醉诱导采用咪唑安定0.07 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg、芬太尼0.2 μg/kg，气管插管后吸入异氟醚，维持异氟醚呼气末浓度1.2 MAC。GEA组患者先行T8~9 椎间隙硬膜外穿刺置管，注入1%利多卡因5 ml试验量(不加肾上腺素)，测试有麻醉平面后，麻醉诱导同GA组气管插管，维持异氟醚呼气末浓度0.8 MAC。切皮前硬膜外管再注入1%利多卡因5 ml，术中每小时加用1%利多卡因5～8 ml。GA组芬太尼总量7 μg/kg，GEA组芬太尼总量5 μg/kg。两组均于手术关胸前停吸异氟醚，以4～8 mg/(kg・h)速度泵注丙泊酚，并逐步减量至自主呼吸恢复后停药。术后镇痛均采用曲马多7 mg/（kg・d）加盐酸恩丹西酮16 mg用生理盐水稀释到100 ml后加入一次性微量注射泵(Aubex公司，日本)中，以2 ml/h静脉持续输注。麻醉手术期间不用激素、含糖液体及山梨醇、木糖醇制剂。

1.3 标本采集和处理

分别于麻醉前(T1)、手术90 min(T2)、术后60 min(T3)、术后第1天晨(T4)和术后第2天晨(T5)5 个时点抽取前臂静脉血。血糖测定用美国强生ONE TOUCH Ⅱ型血糖仪测定，血浆胰岛素、皮质醇测定使用北京北方生物技术研究所胰岛素放射免疫分析药盒与皮质醇放射免疫分析药盒，血浆去甲肾上腺素、肾上腺素采用高效液相色谱法。计算胰岛素敏感性指数(ISI)，即1/(GLU×INS)的自然对数[2]。

1.4 统计分析

所有数据采用均数±标准差(x±s)表示。采用SPSS 11.0统计软件进行分析，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用成组t检验，P

2 结果

两组患者年龄、性别、体重、手术时间比较均无显著性差异( P>0.05)。

与麻醉前值相比，两组患者血糖浓度自T2时起均升高( P

3 讨论

血糖升高是应激状态的普遍现象。近年来已有很多证据表明应激性高血糖可增加危重病人病死率。应激性高血糖的发生机制十分复杂，应激引起的神经内分泌激素改变，组织损伤后的炎症反应释放细胞因子以及胰岛素抵抗等都与应激性高血糖的发生有关[3]。

应激时血浆儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素等分解激素水平明显升高，这些分解激素相互形成相加或协同作用，导致血糖来源增多而去路减少，血糖浓度升高。本研究中，GA组手术开始后各时点的血糖浓度与麻醉前值相比较均显著升高（P

术后60 min时，GEA组血糖值较GA组明显降低（P=0.007），而此时GEA组血浆去甲肾上腺素、肾上腺素浓度与GA组相比也明显降低（P=0.004，P=0.015）。结果提示，全麻复合硬膜外阻滞与单纯全麻相比，能明显降低儿茶酚胺的分泌，从而降低了血糖的升高幅度。

胰岛素是体内唯一降低血糖的激素。许多研究发现，创伤应激后，胰岛素的分泌功能并未明显受损，组织对胰岛素的敏感性和反应性降低，即发生了胰岛素抵抗。一项对创伤和外科手术后病人应激性高血糖与胰岛素抵抗相关因素的研究认为，应激性高血糖主要发病环节是胰岛素抵抗，应激性高血糖与胰岛素浓度正相关，与胰岛素敏感性指数负相关[4]。

本研究中，术后第1天血糖水平回落，但仍明显高于麻醉前值，此时GA组血浆胰岛素浓度与麻醉前值相比明显升高（P=0.003）。高血糖与高胰岛素血症同时存在，说明一定量的胰岛素分泌增加，不能发挥其应有的降血糖作用，提示发生了胰岛素抵抗。ISI是一项较好的反映胰岛素抵抗的指标，本研究中，GA组和GEA组ISI自手术90 min至术后第2天与麻醉前值比较均明显降低（P

手术创伤后胰岛素抵抗可能是多因素的，包括胰岛素受体前途径、受体功能异常以及受体后信号转导、葡萄糖转运、细胞内代谢障碍及细胞因子等因素。有研究表明，对健康志愿者体内输注拮抗胰岛素的激素可引起胰岛素抵抗[5]，其中，皮质醇与胰岛素抵抗的关系尤为密切。皮质醇对脂肪细胞和肌肉细胞的作用与胰岛素相反，本身起着拮抗胰岛素的作用，另外皮质醇还通过受体、受体后途径参与胰岛素的抵抗。体外皮质醇和血细胞孵育的实验发现，皮质醇作用后胰岛素和胰岛素受体的亲和力下降，通过抑制骨骼肌胰岛素介导的GLU4向细胞表面的位移而抑制胰岛素介导的肌葡萄糖摄取及处置[6]。可见皮质醇对胰岛素拮抗的发生起重要作用。本研究中，GA组术后第1天时胰岛素抵抗最强，与之相对应，血浆皮质醇水平也达最高。术后第1天时GEA组ISI较GA组明显升高（P=0.024），此时血浆皮质醇浓度较GA组明显降低（P=0.047）。GEA组胰岛素抵抗较GA组减轻，与其减少儿茶酚胺和皮质醇释放有关。

综上所述，食管癌手术中，全麻复合硬膜外阻滞与单纯异氟醚吸入全麻相比，能降低术中交感神经系统张力，减轻应激激素的分泌，从而减轻应激高血糖反应和术后胰岛素抵抗。

[参考文献]

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[2]李秀钧.胰岛素抵抗综合征[M].北京：人民卫生出版社，2001.48.

[3]张建，张强，石汉平.创伤应激后的糖代谢[J].中国临床营养杂志，2006，14(5):316-320.

[4]曹相原，王晓红，马少林，等.应激性高血糖症与胰岛素抵抗相关因素研究[J].中国危重病急救医学，2006，18(12):751-754.

[5]余峰彬.外科胰岛素抵抗[J]. 医师进修杂志，2004，27（3）：58-60.

[6]Meyer G， Badenhoop K. Glucocorticoid-induced insulin resistance and diabetes mellitus. Receptor， postreceptor mechanisms， local cortisol action， and new aspects of antidiabetic therapy[J].Med Klin (Munich),2003,98(5):266-270.

（收稿日期：2007-05-08）

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