膜原及邪伏膜原学说源流

关键词　膜原　邪伏膜原　中医学术发掘

自明代医家吴又可在《温疫论》中引用《黄帝内经》的“膜原”概念，来解释当时疫病的侵袭途径、病理特点、传变规律，以及创立“邪伏膜原”的辨证论治方法以来，后世医家对于膜原这一部位也予以重视，对邪伏膜原的理论研究也较多。经过诸多医家的发挥、充实，使邪伏膜原的理论不断趋于完善。

1　膜原学说之发展

1．1　膜原概念的起源：“膜原”一词最早出现在《黄帝内经》中。在《素问・疟论篇》中讲，疟“其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连募原也，其道远，其气深，其行迟，不能与卫气俱行，不得皆出，故间日乃作也。”《素问・举痛论篇》中讲，“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。”“膜原”王冰注：“膜，谓鬲间之膜；原，谓鬲肓之原。”“募原，谓鬲募之原系。”《素问识》云：“膜本取义于帷幕之幕，膜间薄皮，遮隔浊气者，尤幕之在上，故谓之幕，因从肉作膜。”可见“募”与“膜”互为通假字，“募原”又可以称作“膜原”。《灵枢・百病始生》中讲，“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发人，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛。……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著经脉，或著输脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋，或著于肠胃之募原，上连于缓筋(丹波元简日：缓筋即宗筋也)，邪气淫，不可胜论。”《黄帝内经灵枢校注语译》注：募原，指肠外之脂膜。虽然《黄帝内经》对膜原的描述不甚详尽，但是我们可以知道以下几点：①膜原为邪气停著的特殊部位，介于卫表与五脏之间，为薄皮隔膜；②与肠胃相联系，上连于宗筋；③其分布范围较广，为邪气结聚较为深的层次；④邪气如停著于膜原，会导致邪气不能与卫气相行，而从卫表排出，病邪淫洪弥漫，故病势甚重。

1．2　后世医家对膜原学说的发挥：分述如下。

1．2．1　横膈之膜与膜中空隙之处皆为膜原：清代医家何秀山认为：膜原既包括横膈之膜，又包括膜中之空隙。何氏在为俞根初《通俗伤寒论》所作的按语中讲：“《内经》言邪气内薄五脏，横连膜原。膜者横膈之膜，原者空隙之处，外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。凡外邪每由膜原入内，内邪每由膜原达外。”何氏把“膜”与“原”分别加以诠释，“膜”为横膈之膜，“原”为膜中的空隙之处，位于肌腠与胃腑之间，处于半表半里、内外交界之地，其在功能上与三焦气机的输布运行密切相关。因而，膜原为三焦之门户和关键，它既是外邪侵入体内的必由途径，又是体内邪气排出的必经通路。

1．2．2　人体内夹缝之处的间隙为膜原：清代医家周学海在《黄帝内经》有关膜原的论述基础上，汇通西方医学思想，把膜原的概念加以拓展，把其定义为人体内夹缝之处的间隙。在《读医随笔・卷四证治类・伏邪皆在膜原》中，周氏讲：“膜原者，夹缝之处也。人之一身，皮里肉外，皮与肉之交际有隙焉，即原也；膜托腹里，膜与腹之交际有隙焉，即原也；肠胃之体皆夹层，夹层之中，即原也；脏腑之系，形如脂膜，夹层中空，即原也；膈肓之体，横隔中焦，夹层中空，莫非原也!原者，平野广大之谓也。故能邪伏其中，不碍大气之往来，古书所谓皮中淫淫如虫行，及行痹、周痹左右上下相移者，皆在皮肉夹缝之中也。”周氏认为：膜原范围甚广，包括皮与肌肉之间隙、腹膜与腹壁的间隙、肠壁与胃壁的中空夹层、脏腑的系膜与系膜之间的夹层、心包膜与横膈之间的夹层，这些地方都是邪气易于结聚潜伏的部位，而且由于腔隙相通，邪气浸淫的范围容易扩大，从而使病情加重。

1．2．3　膜原为阳明之半表半里：清代医家薛生白根据湿热阻遏膜原的病理特征，提出“膜原为阳明之半表半里”之说。他在《湿热病篇》自注中讲：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也”。湿热伏于膜原证，既非阳明里证，又与伤寒之邪传里化热而在足少阳之半表半里证有所区别。根据湿遏热伏的病理特征和湿热秽浊之邪阻遏膜原的症状表现，多近于中焦阳明部位；而从寒热如疟的症状与伤寒少阳证之寒热往来症状相似，但不似疟之寒热发有定期，故薛氏认为“膜原为阳明之半表半里”更为贴切。

2　邪伏膜原学说之源流

2．1　邪伏膜原说的产生与发展：分述如下。

2．1．1　疫邪伏于膜原说：邪伏膜原说始于吴又可《温疫论》。在《温疫论》中吴氏讲，疫“邪自口鼻而人，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。胃为十二经之海，十二经皆都会于胃，故胃气能敷布于十二经之中而荣养百骸，毫发之间，弥所不贯。凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为半表半里。”“邪气蟠踞于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外……”。由此可见，疫邪往往从口鼻侵入人体内，邪气潜伏之地，既不在经络，又不在脏腑，而是潜伏在表里之间的膜原部位。邪气蟠踞于膜原，常常使表里之气相互阻隔。

2．1．2　暑湿秽浊犯于膜原：清代医家雷少逸在《时病论・卷之四夏伤于暑大意・秽浊》中讲：暑湿挟秽浊致病，“是证多发于夏秋之间，良由天暑下逼，地湿上腾，暑湿交蒸，更兼秽浊之气，交混于内，人受之，由口鼻而入，直犯膜原。初起头痛而胀，胸脘痞闷，肤热有汗，频欲恶心，右脉滞钝者是也。然有暑湿之分，不可以不察也。如偏于暑者，舌苔黄色，口渴心烦，为暑秽也。偏于湿者，苔白面腻，口不作渴，为湿秽也。”

2．1．3　伏邪皆在膜原说：清代医家周学海把吴又可邪伏膜原说加以发挥，提出“伏邪皆在膜原”。他认为人感受四时不正之气，“其由皮毛入者，方始中于表也，必发寒热；由呼吸人者，其始中于肺也，必发呛咳；中于胃也，必发呕满。或以其势微而忍之，或攻之而未尽，适遇劳力汗出，及与房室”，病邪遂变为伏邪潜伏在体内，必定附着于“膜原”部位。他讲：“《内经》四时之伤，伏气为病，皆伏于膜原也。”“且如人之一病，累愈累发，或一年，或数年，不能除根者，当其暂愈，岂非内伏之明验耶?其所伏，必不在呼吸之冲道，亦必不在血气之细络，而必在空阔无所拘束之部，此即膜原是也。”

2．2　邪伏膜原的证型及主要症状：根据所感病邪的性质及是否兼夹体内的伏邪，可以把邪伏膜原证分为三大类：①疟邪或湿热疫邪伏于膜原，证见：憎寒壮热，发无定时，或一日一次，甚或一日三次，胸闷呕恶，头痛烦躁，脉弦数，舌苔垢腻。②湿温病初起，湿热秽浊之邪阻遏膜原，证见：寒热交替或寒热起伏，寒甚热微，身痛有汗，周身四肢沉重，恶心呕逆，胸腹满闷，舌苔白腻甚或满布垢浊，苔如积粉，脉缓。③痰湿阻遏于膜原，证见：胸膈痞满，心烦懊

侬，头眩口腻，咳痰不爽，间日发疟，舌苔厚如积粉，扪之糙涩，脉弦而滑。

2．3　邪伏膜原的病理特征：邪气伏于膜原，正气与邪气激烈抗争，正气受伤，邪气始张，营卫运行为邪所阻，阳气被邪所阻遏，故郁而发热。体内邪气炽盛，热淫之气弥漫，浮越于太阳、阳明、少阳三经，往往表现出偏于某经的特有症状。正如吴又可在《温疫论》中所讲，邪在膜原“其热淫之气，浮越于某经，即能显某经之证。如浮越于太阳，则有头项痛、腰痛如折；如浮越于阳明，则有目痛、眉棱骨痛、鼻干；如浮越于少阳，则有胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦。大概观之，邪越太阳居多，阳明次之，少阳又其次也。邪之所著，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一。”

2．4　邪伏膜原的传变规律：潜伏于膜原之伏邪发作，或从外解，或从内陷，从外解者多为顺证，从内陷者多为逆证。“从外解者，或发斑，或战汗、狂汗、自汗、盗汗；从内陷者，胸膈痞闷，心下胀满，或腹中痛，或燥结便秘，或热结旁流，或协热下利，或呕吐、恶心、谵语、舌黄、舌黑、苔刺等证。”在《温疫论》中，吴又可把邪气的传变归为九类，他讲：“继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳。有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，凡此九传，其去病一也。”

2．5邪伏膜原的治疗思想：分述如下。

2．5．1　吴又可的攻逐邪气思想：吴又可以逐邪外出作为邪伏膜原总的治疗思想，强调客邪贵乎早逐，应当“乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投剂不致掣肘”之际，拔去病根。主张用攻击性疗法，以汗、吐、下三法为主。疫邪初伏膜原，当用达原散直达疫邪所伏之巢穴，使邪气松动而溃散，正气鼓邪气通过发斑、战汗而排出；或者邪气不随汗解而传人于胃腑，则用承气汤攻下以逐邪。

2．5．2　逐邪亦当顾护正气：周学海在吴又可的治疗思想基础上加以补充，认为治疗邪伏膜原证，应力求用药力鼓动正气以攻逐邪气，主张使用攻击性疗法应掌握好恰当的时机。他讲：邪伏于膜原“皆在皮肉夹缝之中也。药力亦复不能直达其处，何者?药力不过鼓正气以攻邪，今气道宽大，中虽有邪，而正气仍绰有可行之道，即不必与邪气相值矣。”“即人膜原，必待发病，邪气舒张，始能攻泄。当其未发，邪正相避，无从著力。”

周氏还认为攻逐邪气务必使邪气完全驱除，而不得留半点余邪；而且，攻邪应乘其病势，因势利导，顺势驱邪。然而，由于攻逐病邪，往往会使正气受到不同程度的损伤，又应当扶补正气以调理善后。他讲：“必攻之使其人虚弱，病乃可愈，即此义也。始表散之，继清泄之，乘其外发而散之，因其内留而泄之，散而泄之，泄而散之，而邪可净矣，而其人有不虚弱者乎?是又在调理之得法也。”

2．6　邪伏膜原治法流变：吴又可创达原散(槟榔二钱、厚朴一钱、草果仁五分、知母一钱、芍药一钱、黄芩一钱、甘草五分)治疫邪初伏膜原。王子接以吴又可达原散为主方，并参考《圣济总录》之常山饮、《简易方》之七宝饮，去白芍，加常山、石菖蒲、青皮，经过加减化裁使之更适宜治疗间日疟。雷少逸创芳香化浊法治疗暑湿秽浊初犯膜原，又以宣透膜原法治疗湿秽之邪乘入膜原。薛生自从湿热阻遏膜原证治，仿吴又可达原散，用柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味，宣透膜原，辟秽化浊。俞根初、何秀山提出达原实为和解三焦，俞氏加减化裁吴又可达原散，作柴胡达原饮，创“和解三焦”之法治疗邪伏膜原证。

3　结语

膜原为人体内一特殊的部位，居于半表半里，外通肌腠，内近于中焦胃腑，为手少阳所主(何廉臣在《增订通俗伤寒论》中语：“手少阳经，外主腠理，内主三焦膜原。”)。膜原为内外交界之地，又为三焦之关键和门户，“凡外邪每由膜原入内，内邪每由膜原达外”。故而，邪伏膜原证应从调整少阳三焦人手，治疗可以通过条达三焦气机的方法，使腑气得通，体内的气血津液疏布运化得到改善，一部分邪气可以从二便排出，一部分邪气可以从卫表排出，最终达到邪去而正安之目的。邪伏膜原证多为湿热秽浊之邪侵袭并伏于膜原，为湿热邪气居于中焦气分的一个特殊证候，临床症状多表现为舌苔白腻垢浊，厚如积粉。临证应根据这一特征迅速识证，抓住时机，正确施治。由于邪伏膜原，邪气散漫弥布，范围甚广，而且往往与体内的痰浊、宿食等内在伏邪兼夹，故而使邪气不易驱除，因此要及时使用“开达膜原”之法，应用槟榔、厚朴、草果之类辛香燥烈的药物，直接作用于邪气所潜伏之部位，或者使湿热之邪直接得以化解，邪气消散随卫气达于肌表，或者使邪气凝聚还入于腑，转化为阳明实证。通过这样的证型转化，把比较复杂的证型转化成相对较为容易治疗的证型。邪热之势不重者，透邪气达于卫，并“乘其外发而散之”；邪热之势较重者，使邪气入于胃腑，故“因其内留而泄之”，则“邪可净矣”。在整个治疗过程中，削弱病势、转化证型、驱逐病邪为邪伏膜原临证治疗的三大关键，治疗中更应灵活把握，以求使三者环环相扣，相辅相成。