腹膜后神经母细胞瘤5例临床分析

【摘要】 目的 探讨腹膜后神经母细胞瘤的临床表现、病理诊断、手术、化疗及预后。方法 采用回顾性病历调查方式，在1999~2010年经笔者诊治的5例病历中，对临床症状、实验室检查、术中所见、术后病理结果，病情监测及随访进行综合分析。结果 神经母细胞瘤的恶性程度高，肿瘤转移广泛，病情进展迅速，多数患者半年内衰竭死亡，经合理手术及化疗，可以有效提高患者生活质量，延长生存期至两年左右。结论 掌握盆腔后腹膜肿瘤患者的特点及综合治疗原则，尤其是围术期的治疗术前充分沟通、术中入路、解剖层次、术中有关科室的配套、取舍是救治腹膜后神经母细胞瘤患者的关键环节。

【关键词】

腹膜后；神经母细胞瘤；围手术期；治疗

1 对象与方法

11 对象 1999年至2010年在我诊治的5例腹膜后神经母细胞瘤患者，年龄25~63岁，其中25岁1例，28岁1例，38岁1例，45岁1例，63岁1例。均为术后病理确诊。5例均为肥胖者，超肥胖3例，有多脏器合并症1例。

12 方法

121 1999年收治一例老年妇女，苏某63岁，绝经17年，体重95 kg，身高167 cm，BP：160/100 mm Hg。主因尿频、尿急、尿痛就诊于普通外科，拟诊泌尿系感染，经抗炎治疗3 d无好转，行盆腔B超检查提示：盆腔内巨大实性肿物，双侧肾盂扩张积水。甘油三脂78 mmol/L,低密度脂蛋白167 mmol/L，高密度脂蛋白142 mmol/L，空腹血糖170 mmol/L，HCG01 mmol/L，尿酸1287umol/L，肌酐264 umol/L，总胆红素20 umol/L，直接胆红素104 umol/L，总蛋白定量65 g/L，HGB11×109/L，N：72%，HGB14 g/L，肿瘤标志物CA125、CEA、AFP、CA199均正常。MRI：盆腔内囊实性肿物占据整个盆腔，与卵巢周围有间隙，与子宫紧密相连。入院后经完善有关检查，胰岛素控制血糖，经普外、泌尿外、神经外科、内分泌科会诊，与患者及家属作好充分沟通签字后于11月份6日在全麻下行剖腹探查术。术中见盆腔内肿物大小为：20×20×20 cm,呈半球状突向盆腔，表面紫红色，血管怒张，张力较大，两侧达盆壁，子宫紧密与瘤体表面粘连一起，双侧附件外观无异常，两侧输尿管行走于肿瘤两侧面，变形，考虑肿瘤来源于后腹膜，即冲洗盆腔行细胞学检查，探查上腹部，肝脏、胃、肠管表面、大网膜、横膈、左右结肠旁沟、左右盆壁处未见异常。请普外科及泌尿外科上台协助手术，再次与患者家属交代手术风险，并让家属目睹术中所见，家属同意继续手术。切开肿瘤包膜约5 cm,锐性分离囊壁突然瘤体破裂，可见大量脑浆烂鱼肉样组织伴暗红色血液涌出，整个盆腔布满瘤体组织，术野模糊，出血较多，5 min内出血2500 ml,患者突然血压下降，心跳骤停，立即进行胸外心脏按压，电复苏等抢救，加压输血、输液，温热纱条压迫填塞盆腔止血，经过2 h的抢救无效死亡。术后瘤体组织物病理诊断：神经母细胞瘤。

122 患者女，28岁一例为孕1产1，产后8个月，发现盆腔包块一周，求手术入院于2001年3月，患者体查时发现盆腔包块，无自觉症状，因哺乳期8个月，月经未复潮，孕前及孕早期未行检查，孕5个月后产检2次，未发现异常，孕前月经正常，入院后完善有关检查未见异常，肿瘤标志物检查正常范围。术中所见盆腔内右侧壁见一6×6×6 cm半球形囊性肿物，表面灰白色，光滑，子宫后位，常大，双侧附件外观未见异常。术中考虑骶骨神经纤维瘤，请示骨科及普外科大夫上台协助手术，打开后腹膜，充分将右侧输尿管游离，暴露髂内外动静脉、骶外侧动脉、子宫动脉、闭孔动脉、闭孔神经，瘤体根部较大，成块状与盆底神经血管丛横交积在一起，直视下逐步钳夹切断根部结扎止血，切除过程中瘤体破裂，可见烂鱼肉样组织物流出，将组织物送冰冻检查，术中出血较多约3000 ml,术毕予凝血酶原+可溶性纱条局部压迫止血，术中冰冻报告考虑神经母细胞瘤。

将右侧淋巴结切除送病检，结果3/12，淋巴结转移3个，因术中出血较多，故未行左侧淋巴结切除。术毕留置腹腔引流管，术后第8天腹部切口拆线，伤口甲级愈合，术后第10天以VP16+DDP方案一程出院。4周后遵医嘱返院行第二次化疗，患者自诉左下肢疼痛不适，复查盆腔MRI发现右侧盆腔可见5×4×4 cm包块,回声偏囊实性，当时考虑复发或淋巴囊肿，第二程化疗后患者自行转院治疗，电话随诊患者出现骨转移，于2002年6月份死亡。

123 患者女，38岁 因大便秘结2个月，进行性排便困难二周而于2001年12月入住肛肠科，肛肠科完善有关检查后行支纤镜检查肠道未发现异常，排便困难是盆腔肿瘤压迫肠道引起，肠壁黏膜光滑，未见侵润现象。MRI提示：肿瘤来源于左卵巢可能性大。故要求转入我科进一步治疗。于2001年12月16日在全麻下行剖腹探查术，术中所见盆腔内见一10×10×10 cm半球状灰白色肿物，表面光滑，压迫直肠，子宫附件外观无异常，考虑肿瘤来源于后腹膜，未排除神经纤维瘤，术中出血多，故请普外科及脊柱外科上台协助手术。抽吸肿瘤内容物送冰冻切片病理检查，50 min病检报告为神经母细胞瘤，行全面分期手术，逐层小心游离肿瘤根部神经血管及纤维组织，充分止血，将瘤体切除送病检，术中出血较多，约2500 ml,输血8U，血浆800 ml,肿瘤剥离面用凝血酶原+可吸收性绵纱压迫止血，术后9 d拆线，第12天上CAP方案化疗一程，第二程因化疗副反应太大，患者拒绝再次化疗，术后第11个月于2002年11月因肿瘤广泛转移死亡。

124 患者女，45岁，因发现盆腔包块个月，月经增多1个月于2006年12月13日，入院时查：子宫前位增大如孕期12周大小，双侧附件未触及异常。B超提示：子宫肌瘤。于15日在全麻下腹腔镜全宫切除术，术中见盆腔后腹膜可见一10×10×10 cm囊实性包块，表面光滑，灰暗色，瘤体表面血管怒张，张力较大，子宫前位大小正常，紧贴肿瘤前壁，双侧附件外观无异常。考虑后腹膜肿瘤，未排除恶性，手术难度大，出血多，与家属谈病程，家属不同意继续手术，抽吸少许肿瘤内容物送病检。病检诊断：神经母细胞瘤。该患者意见很大，认为术前诊断不明确，担误了病情，出院转其他医院进一步治疗。失访。

125 患者女，25岁，未婚，否认性生活史，极度肥胖，150 kg，身高182 cm,因尿频、尿急一周，左下肢活动受限5 d，发现盆腔包块1 d求手术入院2010年12月9日，患者曾在外院拟诊尿路感染经抗炎治疗无好转而转入我院，入院时B超检查发现盆腔一非均质低回声团块，大小约12×13 cm边界尚清晰，形态规则，双肾积水，双侧输尿管上段稍扩张，盆腔囊实性肿物。MRI提示：肾肌酐1506 μmol/L,尿酸421 μmol/L，血糖671 mmol/L,肝功总胆红素1915 μmol/L,直接胆红素934 μmol/L,胆碱脂酶999 mmol/L,血常规、凝血常规、输血常规正常。 考虑盆腔包块但未排除来源于后腹膜肿瘤，术前请有关科室会诊，于12月30日在全麻下行剖腹探查术，术中探查子宫及双附件未见明显异常，包块位于左侧腹膜后，囊实性，大小约12×14 cm,边界尚清，固定于左侧盆壁，膀胱被包块挤压，位置升高达耻骨上方，上台打开后腹膜，见包块表面血管丰富，左侧输尿管骑跨于包块上方，切开包块囊壁，见囊内液为黄褐色伴血性，约800 ml,囊内见烂肉样组织，术中送冰冻，恶性肿瘤可能大，不排除外神经源性可能，行肿瘤切除术，术中肿瘤基底部创面广泛渗血，立即纱布填塞压迫止血，观察待无广泛渗血时局部出血缝合止血，盆腔内留置纱条局部压迫止血，待术后48 h取出，并安置腹腔引流管，术中出血2000 ml,输红细胞8u,血浆400 ml。术后病理诊断：盆腔小细胞恶性肿瘤，结合免疫组化，考虑为原始神经外胚层瘤(PNET)。免疫组化结果显示：CD99(+)，Vimentin(+),CK()，KI67(+

患者术后伤口脂肪液化，第11天出现左下肢疼痛较前明显，呈持续性胀痛，左足背侧感觉碍障。复查B超提示：盆腔囊实性肿瘤，左腹股沟淋巴结肿大，左侧下肢动脉、静脉未见明显异常。考虑肿瘤复发压迫脊神经引起。

2 结果

21 随访 采用电话或门诊随访，到目前为止，5例病例中，失访1例，随访率80%。

22 术中副反应 4例均发生大出血，出血量大于2000 ml,1例术中要求终止手术，1例仍在术后康复中(术后复发倾向)，1例术中死亡。

23 术后感染 1例术后伤口感染。

24 术后康复情况 术后肿瘤均复发。

25 术后积极化疗，但效果不理想。

26 术后2年生存率为20%或0。(艾某仍在住院期间，但有复发现象，一般情况较差。)

3 讨论

神经源性肿瘤是后纵隔常用见肿瘤，约占纵隔肿瘤的30%，神经源性肿瘤可能是良性也可能是恶性，良性肿瘤包括神经纤维瘤、神经鞘膜瘤、交感神经节细胞瘤，副交感神经细胞瘤，恶性包括恶劣性神经鞘瘤、节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤［1］P472。神经母细胞瘤也称交感神经母细胞瘤、交感神经胚细胞瘤、胚性神经细胞瘤。纽约纪念医院经病理证实确诊1833例小儿恶性肿瘤中，神经母细胞瘤205例，占11%，一般发生于肾上腺髓质，也可起源于其临近。此外有肠道、子宫，阴囊、上下颌骨、眼眶等的报告，临床死亡率极高［2］。

31 临床特点 神经源性肿瘤主要发生于后纵隔脊柱旁，大多数患者无任何临床症状，于影像学检查时偶然发现，部分肿瘤呈哑铃状生长，肿瘤部分通过椎间孔进入椎管内，并使椎间孔扩大，压迫神经或者脊髓而引起神经症状，如呼吸困难、吞咽障碍、上肢麻木、胸疼痛以及高位截瘫等，位于腹膜后肿瘤较小时一般无症状，较大的肿瘤往往产生压迫症状，如腹痛与腹胀等，腹痛是由于肿块压迫邻近神经丛和神经，腹胀多因肿块压迫消化道引起部分梗阻所致。80%的患者可在腹部触及包块，肿块较大，位置深而固定，纤维瘤触之较硬，脂肪瘤触之较软，可沿椎间孔生长，并进入椎管内，对脊髓及神经产生压迫症状。神经母细胞瘤大体所见：肿瘤呈园形或分叶状，一般较大，质地软，呈灰黄色，或灰白色，界限相对清楚，出血、坏死及钙化常见，可以囊性变。镜下可见：瘤细胞排列巢状，并被少量纤维质间所分隔，富有毛细血管，分化不成熟者，主要由弥漫分布的园形或卵园形瘤细胞组成，大小形态较一致，胞质少，核深染、分裂象多见，可见多核细胞。细胞间有纤细的神经纤维，呈样结构［3］。

32 治疗 目前治疗是采用手术为基础包括放疗、化疗在内的综合治疗模式，外科治疗+标准放疗3年神经母细胞瘤的生存率493%,减量放疗3年生存率为了67%，肿瘤局部剂量为54~65 GY，使用常规分割技术。因其血管高生长分数和内在化的化疗敏感性生物学特性使其对化疗相对敏感，有报导对ICHT方案(长春新碱、顺铂、环磷酰胺、依托泊苷)的效果较好。Strother等研究建议手术和放疗后大量联合化疗(长春新碱、顺铂、环磷酰胺)。在体外周干细胞移植治疗髓母细胞瘤是安全的，其血液系统的并发症和感染明显减少，并且没有死亡。原始神经上皮瘤分级中属WHO TV级，虽然相对来说对化疗、放疗敏感，但尽管采用积极的综合治疗模式，绝大多数在确诊后2年内死亡。5年生存率为37%，主要原因是死于肿瘤的复发性、肿瘤复发可在原发部位或中枢神经系统任何部位［2］。

参考文献

［1］ 孔祥泉,杨秀萍,查云飞肿瘤影像与病理诊断,2009,12：274.

［2］ 章翔神经系统肿瘤学,1998，7：414.

［3］ 孔祥泉,杨秀萍,查云飞肿瘤影像与病理诊断学,2009，12：478488.