节育器异位两例临床处理体会

【摘 要】目的：分析研究节育器异位两例的临床处理对策。方法：回顾性分析2例节育器异位两例的患者资料，总结其临床处理对策。结果：1例患者行常规子宫修补，松解粘连、关腹，术后5天痊愈出院；1例患者IUD异位于左侧前穹隆并顺利一次取出，术后3天痊愈出院。结论：针对节育器异位两例患者，要及时进行B超、X线检查，以明确诊断，及时妥善处理，以免造成不良影响。

【关键词】节育器；异位；临床处理；体会

计划生育是我国的一项基本国策。多年来，宫内节器（IUD）是一种相对安全、有效、简便、经济的可逆节育方法，深受广大妇女的欢迎。目前已成为我国育龄妇女避孕的主要措施，其使用率占世界IUD避孕总人数的80%，是世界上使用节育器最多的国家[1]。放（取）IUD的操作简单，一般不致造成生殖道的损伤[2]。但其作为一种非直视性手术，若不引起足够的重视和警惕，仍可造成子宫壁损伤导致IUD异位，甚至引起不必要的纠纷。本文对2002年―2006年我院妇产科两例IUD异位的处理体会进行分析报道。

1.临床资料

病例1 患者23岁，孕2产1，哺乳期7个月，月经未潮。产后3个月在当地计生部门放环，术后约1个月开始反复阴道点滴出血伴下腹隐痛，置环部门多次以“慢性盆腔炎”治疗及自服草药，症状反复发作三个月，现月经干净4天到我院要求取环。中午值班医生妇检：子宫后位，正常大小，质软，活动略差，双侧附件未扪及异常。按取环术常规操作，宫深7cm，探针探及金属感，取环钩沿宫腔轴方向顺利进入

宫腔，转动取环钩并钩住IUD，向下牵拉时病人述下腹剧痛不能忍受，停止操作症状消失，生命征正常。休息片刻再试行牵拉，症状如旧，且取环钩无法取出。立即停止手术，床旁B超示：子宫大小正常；子宫前壁肌层内异物（节育环）及宫腔条形异物，二者关系密切；盆腔未见积液。拟诊“①节育环嵌入②子宫穿孔待排”有手术指征行剖腹探查。术中见：子宫后位，正常大小，浆膜完整，表面粗糙，质软，子宫前壁正中近宫底处浆膜有一横行小突起，局部未见淤血水肿，触及异物感，质硬，子宫后壁有粗大粘连带与右侧盆壁粘连，双侧附件未见异常。考虑IUD嵌入已达浆膜层下，即切开该处浆膜、分离暴露节育环及其卡住的取环钩钩状部，退下节育环，用消毒钳钳直钩状部，另一助手窥视下经阴道取出置环器，常规子宫修补，松解粘连、关腹，术后5天痊愈出院。

病例2 患者24岁，孕1产1，哺乳期3个月，月经未潮。计生动员放环。妇检：子宫前位，常大，质软，双附件正常。签署知情选择志愿书后，按放环规程操作：宫深7cm，取活性165圆环21#骑放于放环叉上，通过宫颈沿宫腔轴向宫腔方向送环，达8cm时仍无到底感觉，停止输送，取出放环叉，节育环迷失，病人无自觉症状，B超提示宫腔内未探及节育环回声，腹部平片盆腔见节育环影。考虑IUD异位于子宫外，送上级医院行腹腔镜检查：IUD异位于左侧前穹隆并顺利一次取出。术后3天痊愈出院。

2.讨论

2.1 节育器异位的原因分析

宫内节育器异位是指节育器放置后不在正确的位置上，而是部分或者全部嵌入子宫某部的肌壁内；或穿透宫壁而进入阔韧带或腹腔[3]。放（取）环术是门诊一项计划生育小手术，操作并不困难。考虑节育器异位的原因为①术前盆腔检查不明确，未查清子宫位置与方向，操作时探针或放（取）环器进入宫腔与实际情况不符以致于子宫穿孔，使节育器异位于腹腔外。②操作时动作不够轻巧，用力不均匀时器械穿过子宫底，两宫角部尤其容易受损。哺乳期闭经的子宫壁薄、质软，阻力小，也容易受损。③节育本身较硬且有棱角，如果放置不当也可以戳入宫壁，以后随宫缩增压而穿破。

本资料两例病例均为哺乳期月经未潮放环，均有放环高危因素存在。病例1置环后一个月即开始反复阴道出血伴下腹痛，历时3个月之久，从未到正规医院检查，经阴道取环牵拉困难、病人剧痛、取环钩被卡，剖腹探查证实节育环嵌入子宫肌层达浆膜下。考虑当时放环即有宫壁损伤或戳入宫壁，随着继续哺乳子宫收缩引起节育器嵌入，反复出血并加重感染。如果能随访或B超定位一下，是可以发现异常的。因该病例居住边境偏远地区，交通不便，到我院取环又时值中午没能术前B超检查，才导致被动开腹的后果。病例2，术者是参加工作三年的男性医师，考虑操作时用力不均匀导致。所幸发现及时，术前充分沟通，患者知情选择受术，处理过程始终没有任何纠纷。

2.2 防治措施

计划生育手术虽然是妇产科相对简单的手术，但面对的是健康人群，风险意识不高，导致病人及家属有时对手术并发症引起的后果难予理解而造成纠纷。我们的体会是：①充分履行《执业医师法》规定的告知义务，既要育龄妇女自觉遵守计划生育国策、知情选择避孕措施，还要让其了解各种措施的利弊和风险。②加强基层计生人员的技术培训以及低年资医师的业务培训，所有医务人员都要加强责任心，提高技术水平。严格按照操作规程放置宫内节育器。对易发生穿孔、节育器异位的哺乳期或剖宫产术后应尽量选择在月经转潮后放置。③术者术中注意动作轻巧，不宜粗暴。特别是男女手腕力量的差别，男医师更要注意轻柔。选择合适的节育环型号。重视术中上环或取环困难且腹痛等临床表现，及时检查发现异位，必要时在B超介入下手术。④强调放环后应定期随访，这是我们边远基层地区及早发现和处理节育器异常的重要手段。术后1、3、6、12个月定期门诊复查，特别是术后反复下腹疼痛和阴道流血等病例，应及时进行B超、X线检查，以明确诊断，及时妥善处理，以免造成不良影响。

参考文献

[1]乐杰主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：387.

[2]张惜阴主编.实用妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2003：986.

[3]王淑贞主编.妇产科理论与实践.第2版.上海：上海科学技术出版社，1993：858.