探讨早产胎膜早破的妊娠结局

摘要：目的 探讨早产胎膜早破的妊娠结局。方法 对我院2010年1月～2013年12月住院分娩的121例早产胎膜早破进行回顾性分析，比较不同孕周及分娩方式的选择对围产儿结局的影响。结果 孕28～34w早产胎膜早破新生儿窒息率和死亡率明显高于孕34～37w，差异有非常显着性（P

关键词：胎膜早破；早产；妊娠结局

早产胎膜早破又称未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM），是指发生在妊娠37w之前的胎膜破裂。妊娠中的PPROM发生率约3%，其中约30%～40%导致早产。长期以来，PPROM的处理是产科临床中较为棘手的问题，为如处理不当，可能并发羊膜腔感染、胎盘早剥、羊水过少、早产、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合症（respiratory distress syndrome of newborn，NDRS）等，从而导致围产期和新生儿期并发症增加。因此，正确处理PPROM对提高围产期质量至关重要。先将我院121例PPROM分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料 收集我院2010年1月～2013年12月住院分娩的早产胎膜早破121例，年龄21～31岁，平均（26±0.6）岁，经产妇为71例，余为初产妇。孕周28～34w者76例，孕周34～37w者45例。

1.2诊断标准 根据月经史、早孕检查、宫高测量、孕妇自觉胎动时间及孕早中期B超测定径线估计，核准孕周。根据孕妇主诉有较多液体从阴道流出，有时可混有胎脂及胎粪，无腹痛等其它产兆。肛诊将胎先露部上推，见阴道流液量增加。超声检查，羊水量减少可协助诊断。

1.3方法 本研究采用回顾性病历分析方法。早产性胎膜早破孕妇入院后按我院诊治常规：核对孕周，常规产科检查。

1.4期待疗法 确诊收入院。孕妇取臀高位或左侧卧位，绝对卧床休息，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等以免增加宫腔内压力，产生宫缩。防止过多的残留羊水流出和脐带脱垂。用5%碘伏擦洗外阴2次/d，大便后自行擦洗，擦洗后用消毒的会阴垫保持外阴清洁。饮水>2000ml/d，保持母体血容量，2～3次/w床边B超监测羊水量，2～3次/w胎心监护监测胎儿情况，每3d查1次血常规，监测白细胞有无增高，预防性使用广谱易透过胎盘的对母儿无不良影响的抗生素，地塞米松针促胎肺成熟，25%硫酸镁针抑制宫缩。治疗过程中尽量避免做肛诊和阴道检查。孕妇体温高达38℃或以上，并伴有下列2个征象者，白细胞升高、核左移、胎心加速、子宫压痛或羊水有臭味，应诊断为绒毛膜羊膜炎，出现胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎应及时终止妊娠。

1.5统计学处理 将孕28～34w与孕35～37w早产胎膜早破的母儿情况进行对比分析，采用χ2检验，所有数据均采用SPSS17.0软件处理，以P

2结果

2.1 PPROM的病因 感染、臀位、多胎、既往不良孕育史、、妊高症等为PPROM的主要病因。本资料流产、引产史36例（29.7%）；臀位15例（12.4%）；阴道炎10例（8.2%）；双胎8例（6.6%）；妊高症6例（4.9%）；瘢痕子宫6例（4.9%）；羊水过多3例（2.4%）；原因不明37例（30.5%）。

2.2分娩方式 不同孕周的分娩方式见表1。孕28～34w阴道分娩58例，剖宫产18例，指征：双胎4例，子痫3例，社会因素3例，胎位不正8例；孕35～37w阴道分娩30例，剖宫产15例，指征：双胎4例，胎儿窘迫1例，子痫1例，社会因素2例，胎位不正7例。孕28～34w剖宫产率为23.4%，孕34～37w剖宫产率为33.3%，两者相比无显着性差异（P>0.01）。

2.3新生儿结局 新生儿共129例，孕28～34w新生儿80例，孕35～37w新生儿49例，新生儿体重1020～3210g，平均2150 15g，不同孕周围生儿结局见表2。妊娠28～34w的孕妇76例中有17例发生新生儿窒息，占22.3%；妊娠35～37w的孕妇45例中有6例发生新生儿窒息，占13.3%，两组比较有显着性差异（P

3讨论

早产是一个重要、复杂而常见的妊娠并发症。早产儿由于身体各器官发育未成熟，使围产儿死亡率升高。PPROM是导致早产的常见原因。胎膜早破的原因还不明确，一致的观点认为其易发因素有感染、宫腔内压力不均、羊膜腔内压力升高、胎膜发育不良等。有人认为，PPROM是由于胎膜变薄，张力强度和弹性回缩力下降是最终直接原因。本组资料中PPROM发生原因中多胎、胎位不正、、妊高症、早产流产史等为多见。故孕期应强调定期检查、系统管理，早期纠正臀围、横位、及早发现多胎及高危妊娠，其次，有流产、引产史者占29.7%，其原因为流产、引产导致宫颈损伤而继发感染，且多次流产、引产者可造成宫颈内口松弛至习惯性早产发生。另外，原因不明者占30.5%，可能孕妇的胎膜发育不良以及绒毛膜的胶原纤维、基底膜和纤维母细胞发育不良引起，使其弹性变及扩张性性能下降，不规律宫缩、宫腔压力不均引起胎膜早破。其中一部分为感染所致羊膜炎，是早产胎膜早破的主要原因。因此，为降低早产胎膜早破的发生率，加强优生优育，应计划妊娠，孕前进行男女双方进行生殖健康检查，了解双方有无潜在性的生殖道感染，及时处理，孕期加强围产期卫生保健知识宣教。妊娠期应注意产前卫生保健，行生殖道感染的筛查。孕晚期少行阴道检查及肛诊，避免及重体力劳动，防止腹部外伤。注意增加营养，注意微量元素的补充，预防胎膜早破。

PPROM并发早产是多种因素综合作用的结果，治疗多方综合治疗，胎膜早破早产儿的预后取决于破膜时的孕周和破膜到分娩的时间。妊娠28～32w破膜者，宜维持到33w或以上分娩，因为孕33w以上分娩的早产儿死亡率明显下降。妊娠33～34w破膜者，宜维持35w分娩。孕35w以上分娩的早产儿成活率明显高于孕35w以前者。首先胎膜破裂后羊水流尽，脐带受压，不能缓解宫缩对胎儿的压迫，容易出现胎儿宫内窘迫；其次由于胎儿各个脏器发育不成熟，对宫缩的压力耐受性差，也容易发生胎儿宫内缺氧，最后因胎儿的颅骨骨化不全、骨质软，在阴道分娩时抬头受挤压易造成大脑镰、小脑幕撕裂而发生颅内出血[1]。因此，在选择分娩方式时除了考虑产科因素外也需充分考虑到这些因素，适当放宽剖宫产指征。

破膜后由于宫腔与外界相通存在感染的危险，因此对破膜时间超过12～24h PPROM孕妇常规给与抗菌药物预防感染。理论上常规应用抗菌药物通过以下两个方面改善母儿的预后：①应用抗菌药物治疗能够降低孕妇或新生儿的感染率。②应用抗生素治疗可以有效延长孕龄，降低新生儿呼吸窘迫综合征，脑室内出血、坏死性小肠结肠炎的发生率，最终达到改善新生儿结局的目的。可预防性应用广谱抗菌药物或敏感抗菌药物。宫缩抑制剂应用的目的是延长分娩，如可以延长妊娠时间48h以上，可为糖皮质激素促胎肺成熟的治疗赢得时间，从而改善预后。使用宫缩抑制剂期待治疗1w以上，可以减少新生儿病率，但同时可导致绒毛膜羊膜炎的发病率增加[2]。

皮质激素在早产孕妇中能促进胎肺成熟的应用已较广泛，且作用肯定。但随着胎龄延长，母婴增加了上行感染机会，甚至出现严重后果，为防止感染，原则是尽早终止妊娠，因此在处理PPROM时必然涉及到这一矛盾，长期大量使用糖皮质激素可诱发或加重感染，但PPROM早产儿呼吸窘迫综合征和脑室出血等发病率比胎膜完整者明显提高，必需使用糖皮质激素[3]，并认为由此带来的感染危险性与效果相比小得多。孕周28～34w必须使用皮质激素以降低RDS发生率。

综上所述，对孕28～34w的PPROM，提倡采取期待疗法--宫缩抑制剂、糖皮质激素以及抗生素的应用是处理未足月胎膜早破的三大措施[4]。未足月胎膜早破发生早产常不可避免，需要产科医师与儿科医师密切合作，提高早产儿急救技术，降低早产儿并发症。充分估计期待治疗或终止妊娠的利弊，尽可能减少母儿并发症，提高早产儿存活率，改善早产儿预后。如果早产性胎膜早破发生在临近足月，胎肺已成熟，期待疗法只能增加感染和胎儿窘迫的发生，及时引产更为合适。

参考文献：

[1]周福顺.早产胎膜早破40例分析[J].现代中西医结合杂志，2011（23）.

[2]冯志梅.胎膜早破81例临床分析[J].实用医技杂志，2011（07）.

[3]李和江，蒋立辉.胎膜早破与分娩结局的相关性研究[A].浙江省围产医学学术会议论文汇编[C]，2005.

[4]漆洪波，吴味辛.重视未足月胎膜早破的研究[J].中华妇产科杂志，2006，41（1）：3-6.