肺胀源流考

摘要：从病名、病因病机、论治3个方面对肺胀病的源流进行考证。本病的发生多因先天禀赋不足或喘息、久咳、慢性肺系疾病，迁延失治，导致肺气自虚，卫外不固，易为外邪所侵；脏腑虚损，津液输布失常，痰浊内生；气虚行血无力，瘀血阻络或他脏及肺等引起。其病机有虚实之分，疾病有外邪犯肺与因虚致胀之异，所以在临床治疗肺胀时，必须辨证求因，审因论治。

关键词：肺胀；病名；病因病机；论治

中图分类号：R256.14

文献标识码：A

文章编号：1673-7717(2007)08-1541-03

肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺气胀满，不能敛降的一类病证。是内科常见病、多发病，随着工业污染加重及人口老龄化趋势的发展，其发病率呈渐升之势。祖国医学对肺胀的认识源远流长，系统梳理和分析研究肺胀发展源流，可为肺胀的中医理论和临床治疗提供思路和参考。本文根据历代重要的中医古籍中记载的相关内容，探讨肺胀的病名、病因病机、论治，对研究本病的辨治颇有意义。兹归纳整理辨析如下。

1　肺胀病病名

肺胀的记载，最早见于《黄帝内经》，其《灵枢・胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢・经脉》曰：“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”对肺胀一词的解释，后世各家说法颇不一致，归纳起来主要有3种。

其一，认为肺胀属于病机范畴。如《内经》言胀即“排脏腑而廓胸胁，胀皮肤”。宋・杨仁斋《仁斋直指方论・喘咳方论》明确提出：“有惊忧气郁肺胀而喘”。宋・陈言在《三因极一病证方论・喘脉证治》中的论述与杨仁斋的观点一致。元・朱丹溪《丹溪心法・咳嗽》曰：“咳嗽有风寒、痰饮、火郁、劳嗽、肺胀。”显然此肺胀属于病机的范畴。《金匮要略选读》更示：“肺胀两字，是病机的概括。”

其二，认为肺胀是一种疾病。汉・张仲景《金匮要略・肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》言：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”在这里肺胀明显为一种疾病。其后，如《丹溪心法・喘》、《金匮集释》等，论肺胀者多为此说。

其三，认为肺胀即咳嗽上气。如《金匮释义》言：“咳嗽上气，本篇又称之为肺胀。”《金匮要略辑义》云：“凡本篇诸条，肺痿肺痈之外，悉属肺胀。”

此外，还有众多医家对肺胀提出不同解释：叶天士定肺痹之名，以气喘胸满为主症，类似于肺胀。近年出版的《中医内科学》教材指出，肺胀临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多，烦躁，心慌等。其病程缠绵，时轻时重，日久则见面色晦黯，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱等危重证候。而本虚标实，痰瘀互结，症见桶状胸，喘咳上气，水肿，心悸心慌，类似于现代之肺心病，是疾病发展到后期，由气入血，由肺及心，痰瘀交阻，盘结不去，病久难愈，与历代医家所论有先后轻重之别。国万春认为：“在肺胀病中可见到‘咳而上气’的症状，但绝不能一见‘咳而上气’就称其为肺胀。”学术研究中当明其源流，循名责实，不可混为一谈。

2　肺胀病病因病机

肺胀病因有肺脏自病和他脏及肺两种情况，其总的病机为肺叶胀满，肺气不降。现将肺胀病因病机归纳整理以下几点。

2．1　肺虚感邪如隋・巢元方在其《诸病源候论・咳逆短气候》中所言：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，咳嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”《诸病源候论・咳逆候》中亦言“由肺虚感微寒所成，寒搏于气，气不得宣，胃逆聚还肺，肺则胀满，气逆不下。故为咳逆。”唐・王焘《外台秘要》言：“病源肺虚感微寒而成咳，咳而气还聚于肺，肺则胀，是为咳逆也。邪气与正气相搏正气不得宣通，但逆上咽喉之问，邪伏则气静，邪动则气奔上。烦闷欲绝，故谓之咳逆上气。”又如宋・赵估《圣济总录・肺胀》载肺胀证治九方证中有五方证考虑到外感因素，药用麻黄或蝉蜕解表。明《普济方・咳嗽门》：“夫肺气不足，为风冷所伤，则咳嗽而气还，聚于肺，则肺胀。”秦景明《症因脉治》曰：“肺胀之因，内有郁结，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作矣。”均说明肺气本虚，复感外寒之邪是导致肺胀的发病机理。

2．2　水停痰凝《金匮要略・肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”宋・王怀隐等辑之《太平圣惠方》提出肺胀为“痰饮留滞，喘息短气，昼夜常嗽”所致。明・李梃《医学入门・卷四・咳嗽》篇提出肺胀有虚实之分，其文曰：“若虚胀喘者，……若因火伤极元水以升而胀者”，“有水停蓄胀者”(实胀)。清・喻昌《医门法律・胀病论》认为：“胀病与水病非两病也，水气积而不行，必至于极胀，胀病亦不外水裹，气结，血凝。”均认为肺胀其因系肺失宣降，水饮内停，邪气内闭所致。

2．3　痰挟瘀血元・朱丹溪在《丹溪心法・咳嗽》曰：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”最早提出本病属痰挟瘀血证候。后世之《证治准绳》、《古今医鉴》、《医宗必读》、《张氏医通》、《杂病源流犀烛》等，对本病的阐述，除本《金匮要略》之说外，悉遵丹溪之论。明・李梃《医学入门》曰：“肺胀满，即痰与瘀血碍气，所以动则喘急。”均明确指出肺胀的病理因素主要是痰、瘀阻碍肺气。

2．4　气机滞塞《素问・调经论》云：“气有余则喘咳上气，不足则息利少气。”《诸病源侯论・上气鸣息候》云：“肺主于气，邪乘于肺，则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气而喘逆，鸣息不通。”《济生方》中指出：“人之气道贵于顺，顺则津液通流，决无痰饮之患。”《时方妙用・喘促》曰：“喘者，……外则不离乎风寒，内则不离乎水饮”，《医学心悟・喘》曰：“夫外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者”，说明外感所致的喘证，病因多为风寒外邪，病位在肺；内伤所致的喘证，病因多为体内水饮，病位在肾，但都与气机滞塞，升降失常密切相关。其后林开燧在《林氏活人录汇编》中提出肺胀非喘证而为气胀，论述本病病机为肺之元气自虚，不能宣布于外以润泽脏腑，反逆本经则诸窍闭塞，肾家呼吸之气亦为阻塞，气机有升无降所致。

2．5　他脏及肺明・王纶《明医杂著・胀论》中论述“喘与胀二证相因，必小便不利，喘则必生胀，胀则必生喘，但要得标本先后，喘而后胀者，主于肺，胀而后喘者，主于脾。此言胀病与肺脾有关。”清・沈金鳌《杂病源流犀烛・脏腑门》中论述“肺胀喘急，睡不安，痰少，甚者于咳无痰，乃肾水枯涸邪火独炎所致”同书《肿胀源流》“肿胀肺脾肾三经病也。文中引用张介宾之言，凡五气所化之液，悉属于肾，五液所行之气悉属于肺，转输二脏利水生金悉属于脾，所以肿胀之生，无不有三者失职旨哉。”其他如林义同认为肺胀的基本病机为肾阳不潜，金为火烁。李冠仙认为肺胀乃肾气上逆所致。许珊林认为肺胀之虚证为肺脾两虚。可见其他脏腑失调亦可导致肺胀。

3　肺胀病论治

由于历代医家对病因病机的认识不统一，故必须辨证求因，审因论治。现将历代医家论治肺胀源流阐述如下。

3．1　汉代医家论治肺胀 汉・张仲景对肺胀证治记载颇为详尽，为后世辨治肺胀奠定了基础。其文曰：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”在此提出“发汗”的治法。又曰：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”概括了其治视寒热虚实变化，治以疏风宣肺，温肺散寒，或清肺泻热，降逆平喘。其将证侯类型分为一是饮热互结之饮热迫肺证，方用越婢加半夏汤宣肺泄热，化饮降逆；二是饮热互结之外寒内饮而来热证，方用小青龙加石膏汤解表化饮，清热除烦。均描述了各类证侯的临床表现并提出了各种具体的治法及方药，是后世治疗肺胀的常用良法效方。

3．2　晋隋唐医家论治肺胀晋隋代医家开始探讨针灸，气功治疗肺胀，丰富了肺胀的内容。晋・皇甫谧提倡针灸治疗肺胀，《针灸甲乙经・五脏六腑胀》曰：“肺胀者，肺俞主之，亦取太渊。”如此“补虚泻实，神归其室，久塞其空”，肺胀可愈。隋・巢元方认为肺胀治疗除“汤熨针石”之外，还可采用“补养宣导”的气功治疗。唐・王焘《外台秘要》立“肺胀上气方四首五法”，治疗肺胀，很有实践意义，且增加了紫菀汤、一合汤、麦门冬丸、鲤鱼汤、蜀椒散、杏仁煎等方剂，丰富了肺胀的临床辨治内容。孙思邈《备急千金要方》载“肺胀气急，咳嗽喘粗，上气”指出实热可以引起肺胀，承袭了《金匮要略》肺胀属实之论，并创立了新的方药，如用白前汤治疗肺胀。

3．3　宋金元医家论治肺胀宋金元时期医家对本病的认识不断充实和发展。宋・窦材《扁鹊心书・神方》中认为肺胀是阳虚气逆所致，故针对肺胀用硫磺和苏子进行治疗。金・李果在《脾胃论》中提出治疗肺胀以补气敛降为主，多用五味子，人参次之，麦门冬又次之，黄连少许。元・朱丹溪在《丹溪心法・咳嗽》篇最早提出本病痰挟瘀血证候，并开创活血化瘀法。提出“宜养血以流动乎气，降火疏肝以清痰”的治则，方用四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类治疗。还强调对于无外邪而内虚之肺胀，治法为敛肺化痰，方药用诃子、海浮石、香附、瓜蒌仁、青黛、半夏、杏仁、姜汁为末，蜜调噙化之，发是了用蜂蜜和药末含服治肺胀的服药方法。继仲景后于肺胀之证治建树最著者，当属丹溪。

3．4　明清医家论治肺胀明清时期由于医疗实践的不断深入，对肺胀的病因病理，临床证候，辨证论治都有述及。明・赵献可在《医贯・喘论》中提出补肾之法，以六味地黄加麦门冬五味大剂服之。明・李梃《医学入门》在论述肺胀治疗时偏重于‘胀’作廛胀解释，认为：“补中行湿法相共，凡胀初起是气，久则成水，治比水肿更难。”同书在痰喘一节中针对病机提出清金降火行水之治法。明・李中梓《医宗必读・喘》指出喘证有肺胀，治法方药遵仲景用越婢加半夏汤，继以参术补养肺金。清・李用粹《证治汇补・咳嗽》篇云：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挟瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰，用四物汤加桃仁、枳壳、瓜蒌、竹沥。又风寒郁于肺中，不得发越，喘嗽胀闷者，宜发汗以祛邪，利肺以顺气，用麻黄越婢加半夏汤。有停水不化，肺气不得下降者，其症水入即吐，宜四苓散加葶苈、桔梗、桑皮、石膏。有肾虚水枯，肺金不敢下降而胀者，其症干咳烦冤，宜六味丸加麦冬、五味。”其提出的肺胀病理性质是本虚(气、阴、阳虚)标实(风寒、痰、水饮、瘀血等)。虚实夹杂的理论，对临床辨证施治有一定的参考价值，故肺胀的辨证论治当分虚实两端。清・沈金鳌《杂病源流犀烛》提出“肺胀……以收敛为主”。费伯雄有肺胀“温肺降气”之述。稍后的张石顽认为肺胀有肾虚肺燥，痰浊内停所致者，方用仲景越婢汤加千金麦门冬汤，除去半夏生姜之辛燥，更以葳蕤白蜜之甘润，忌用耗气动血之品。亦有气虚而喘者，用局方七气汤加重人参的用量，添肉桂、半夏、炙甘草、生姜等。何仁认为本病为痰浊阻肺，肾元亏虚，以温降平喘为主，方用苏子降气汤加减。均有益于肺胀的治疗。

以上历代医家的论述，不仅确定中医药防治肺胀的理论基础，至今仍影响我们对该病的治疗理念，对临床实践起着重要启迪与昭示作用。