脉通方治疗Ⅳ期糖尿病肾病临床研究

摘要：目的：观察脉通方治疗Ⅳ期糖尿病肾病患者的临床疗效。方法：分别用脉通方(治疗组40例)和厄贝沙坦(对照组40例)治疗Ⅳ期糖尿病肾病患者，疗程均为3个月，比较两组治疗前后的临床症状、血糖水平、脂代谢、血液流变学、血压、尿蛋白等，观察脉通方的临床治疗效果。结果：总有效率治疗组为86.1％，对照组为65.6％。治疗组治疗后在临床症状、尿蛋白、脂质代谢、血液流变学等方面均较治疗前有明显改善(P＜0.05或P＜0.01)；对照组仅血压治疗一项治疗后有改善(P＜0.05)，其余指标治疗前后比较差异无显著性。结论：脉通方治疗Ⅳ期糖尿病肾病具有减少24h尿蛋白、改善脂质代谢、降低血黏度等作用。

关键词：脉通方；糖尿病肾病；临床研究

中图分类号：R259.871

文献标识码：B

文章编号：1673-7717(2007)08-1548-03

糖尿病肾脏病变(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病主要的微血管并发症之一，近年来发病率逐年增高，已为终末期肾病的主要病因，成为糖尿病患者最严重的并发症和主要的致死原因。笔者在继承和总结祖国医学精华的基础上，结合个人临床经验，采用脉通方(固定方，由黄芪、桑椹、丹参等药组成)治疗DN取得了较好的疗效。2004年7月-2005年3月，笔者将脉通方用于治疗Ⅳ期DN 40例，并以安博维治疗的40例作为对照，总结如下。

1　临床资料

1．1　病例选择中西医诊断标准参照文献。入选条件：(1)明确的糖尿病史。(2)尿白蛋白排泄率＞200μg/min；24h尿蛋白定量＞0.5g。(3)血压低于18/12kPa者。排除病例：(1)其它疾病导致的肾脏病变者、肾病综合征患者。(2)有严重的心脑血管、肝、肾功能不全病变者。(3)年龄在18岁以下或70岁以上者，妊娠或哺乳期患者。(4)合并其它严重原发性疾病和精神病患者。(5)有严重糖尿病急性代谢并发症者，合并感染者。(6)血压高于18/12KPa者。剔除病例：(1)未满规定疗程而中断治疗，无法判断疗效或资料不全者。(2)对药物不耐受出现不良反应者。(3)不合作者(不按规定配合饮食控制，不按规定用药，不按规定进行临床指标检测者)。

1．2　一般资料病例来源于成都中医药大学附属医院糖尿病科门诊和住院患者共80例，按数字表法随机分为两组。治疗组40例，男19例，女21例；年龄32～70岁，平均(61.50±12.30)岁；病程0.5～28年，平均(12.37±7.42)年；临床症状：腰膝酸软40例，疲乏无力38例，口干咽燥25例，夜尿频多32例。对照组40例，男22例，女18例；年龄28～70岁，平均(62.31±14.22)岁；病程0.5～25年，平均(10.35±8.14)年；临床症状：腰膝酸软40例，疲乏无力28例，口干咽燥19例，夜尿频多21例。两组资料经统计学处理差异无显著性，具有可比性。

2　治疗方法

两组患者均给予糖尿病健康知识教育。严格控制血糖(一般要求患者使用胰岛素降糖，亦可根据患者具体情况选用口服药物)，同时给予降压、降血脂基础治疗。治疗组选用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂以外的降压药，同时加用脉通方中药汤剂(固定处方，由黄芪、桑椹、丹参等药组成，由成都中医药大学附属医院中药房统一煎取)口服，每次150mL，1日3次，饭后服。对照组加用安博维(由杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司提供)150mg，1日1次早晨口服。两组均以3个月为l疗程，共观察1个疗程。

3　测定指标与方法

3．1　尿液检测尿常规及24h尿蛋白定量和肌酐清除率(Ccr)采用日本产MA4210型自动尿液分析仪测定。

3．2　血液生化检测空腹血糖(FBG)及餐后2h血糖(2hBG)测定采用葡萄糖氧化酶法；糖化血红蛋白(HbAlc)采用亲和层析微柱法测定；血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血清胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL―c)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL―c)采用自动生化分析仪测定。

3．3　血液流交学检测采用MVIS―2030全自动血液流变分析仪测定。

3．4　安全性检查治疗前后分别检测肝肾功能、心电图、血压、肾脏B超、血常规等。

3．5　统计学方法采用SPSS10.0医学统计软件包。计量资料用t检验，计数资料用x2检验。

4　疗效标准及结果

4．1　疗效评定标准参照有关文献内容制定。显效：临床症状体征改善明显，证侯积分减少≥70％，空腹血糖及餐后2h血糖降至正常范围或控制良好，HbAlc降至6.2％以下或恢复正常，24h尿蛋白定量下降2/3以上，肾功指标正常；有效：临床症状较治疗前好转，证候积分减少≥30％，血糖下降超过治疗前的20％，HbAlc下降超过治疗前的10％，但未达显效标准，24h尿蛋白定量下降1/3～2/3之间，肾功能指标正常；无效：临床症状未改善或恶化，实验室指标无变化或升高，肾功能异常或恶化。

4．2　两组患者综合疗效比较见表1。治疗组总有效率87.5％；对照组总有效率62.5％。两组总有效率比较，治疗组优于对照组(P＜0.05)。

4．3　两组治疗前后24h尿蛋白定量及Ccr测定结果见表2。治疗组治疗后24h尿蛋白定量较治疗前明显减少(P＜0.05)，与对照组比较差异有显著性(P＜0.05)。对照组治疗前后比较差异无显著性。两组治疗前后Ccr比较差异均无显著性。

4．6　两组患者治疗前后血液流交学测定结果见表5。治疗组治疗后血液流变学指标较治疗前均有显著下降(P＜0.05)，与对照组治疗后比较差异有显著性(P＜0.05)。对照组治疗前后血液流变学指标差异无显著性。

4．7　两组患者治疗前后血压测定结果见表6。治疗组治疗后血压较治疗前差异无显著性，而对照组治疗后血压较治疗前显著下降(P＜0.05)。

4．8　安全性检测两组患者治疗前后肝功、肾功、心电图未见异常。

4．9　不良反应情况两组病例在整个观察过程中均未出现明显不良反应。说明脉通方无毒副作用，使用安全。

5　讨论

DN是糖尿病常见的慢性并发症之一，在糖尿病病人群中的发生率为20％～40％，伴有终末期糖尿病肾病的患者5年生存率小于20％，已成为西方国家人群中终末期肾衰的主要病因，也是糖尿病致命的主要原因。蛋白尿是DN最主要的临床表现，病程全程均出现。DN自然过程是从正常蛋白尿、亚临床尿白蛋白排泄(微量白蛋白尿排泄)发展为临床蛋白尿，至终末期肾功能衰竭。本研究以尿蛋白为主要观察指标观察脉通方对Ⅳ期糖尿病肾病的临

床疗效。

DN为消渴病变证，当按“消渴”、“尿浊”、“水肿”、“关格”、“虚劳”辨证。本病之发病，主要责之脾肾二脏，与肾尤为相关。蛋白尿为目前临床诊断和治疗DN的唯一可循线索。蛋白属中医水谷精微的范畴。水谷精微要发挥其濡养全身各组织的功能，必依赖于脾肾两脏功能的正常与协调与否。脾气虚，不能运化水谷精微，则水谷精微下流为小便故尿味甘甜。并见“尿浊”(相当于蛋白尿)。脾虚水湿不运，湿浊内停，泛滥肌肤可见浮肿。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。水液由肺下输膀胱，须经肾的气化，使清者上升，浊者下降而排出体外。气化失职，或清浊混杂而下而发“尿浊”，或浊邪上犯蒙闭清窍而发“眩晕”、视物昏瞻(相当于糖尿病视网膜病变)等。肾气的开阖作用还调节控制着尿量的多少。开阉失常，开始则多尿，至肾病晚期则少尿或无尿而发“关格”、“水肿”等变证。肾气的固摄作用失调则易精微物质外泄而见尿浊(尿中大量蛋白)。

根据现代医家对DN发病机理的认识及临床实践体会，笔者认为脾肾气虚，固摄失职，瘀血阻滞是DN发病的病机关键，益气补肾、周精止漏、活血化瘀是DN的治疗大法。据此笔者自拟脉通方治疗。方中黄芪、山药、桑椹益气健脾，滋阴补肾；山药兼能补肾涩精止漏；泽泻利湿泻浊；当归、丹参和血化瘀。全方共奏补虚、固精、泻浊、化瘀之效。黄芪为方中主药，其自古被列为本草上品，为补气固表、利水消肿良药。此外尚有“逐五脏间恶血”、“通调血脉、流行经络”等功效。现代医学研究认为，黄芪从以下几方面适于糖尿病肾病的治疗使用：(1)调节蛋白代谢：黄芪能提高血浆清蛋白水平，降低尿蛋白排出量，增加肌肉蛋白贮备，提供必需氨基酸，从而整体改善肾小球代谢紊乱。(2)防治肾小球硬化，保护肾功能：黄芪从基因转录水平下调转化生长因子TGF―B过度表达，从而抑制系膜增殖和细胞外基质分泌，同时其持久的降血脂效应，可有效地延缓肾小球硬化。(3)纠正肾脏高灌注、高滤过：黄芪可使糖尿病肾脏增高的NO合成酶表达明显下调，抑制NO产生，纠正糖尿病肾病早期肾脏高灌注、高滤过。(4)改善肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障，减少渗透性蛋白。(5)黄芪具有扩张血管、抑制血小板聚集、改善微循环、增加肾血流的作用。(6)抑制脂质过氧化，消除自由基，保护血管内皮细胞。黄芪配山药：黄芪伍以山药取自《医学衷中参西录》玉液汤，该药对黄芪甘温，补中益气而升津止渴偏于补脾阳；山药甘平，益脾阴固肾精而补脾肾之阴，二药相伍，气阴兼顾，健脾益气生津，固精止漏，使脾气健旺，运化得行。则尿中蛋白可消。黄芪配桑椹：黄芪补气，桑椹滋阴养血，二药补气生血。古有“精血同源”之说，肾藏精，今血足则精充，精充则肾气旺，肾气旺则五脏蒸腾气化和调，精微与水液代谢正常则水肿可消、尿中蛋白可除。黄芪配当归、丹参：黄芪健脾益气，当归、丹参和血化瘀，三药相伍，益气活血，气为血帅，气足则血行，可有效缓解糖尿病肾病患者血液的高黏、高凝、高滞状态。黄芪配泽泻：黄芪补肾气，泽泻泻肾浊，一补一泻，寓补于泻；一升一降，升中有降，黄芪与泽泻相伍，共使气机协调，气化得常。全方共奏补虚、固精、泻浊、化瘀之效，值得进一步深入研究。