《2010美国心脏协会(AHA)心肺复苏(CPR)及心血管急救(ECC)指南》要点速递与释义

[摘要] 心肺复苏（CPR）是抢救心脏呼吸停止患者的基本手段。自1966年首个心肺复苏指南以来，已成功抢救了成千上万例患者。2010年10月的《2010美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）及心血管急救（ECC）指南》包含了最新研究成果和循证医学证据，成为当前心肺复苏的最新标准。本文就近年来心肺复苏研究与争议焦点及《2010美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）及心血管急救（ECC）指南》的要点作一介绍。

[关键词] 心肺复苏；除颤器；心脏骤停；胸外心脏按压；人工呼吸

[中图分类号] R605.974[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2011）02（b）-006-03

自1956年彼得・萨法尔（Peter Safar）和詹姆斯・伊拉姆（James Elam）提出口对口人工呼吸和1960年Kowenhoven等[1]提出封闭式胸部心脏按压（closed chest cardiac massage），以及1966年美国心脏协会（AHA）首个心肺复苏指南[2]以来，基于早识别、早呼救、早心肺复苏（CPR）、早除颤和早期高级生命支持的心肺复苏在全球已经抢救了成千上万例患者。如今，心肺复苏已经成为抢救心脏骤停和濒死患者的基本急救技术之一。2010年10月的《2010美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）及心血管急救（ECC）指南》（简称《2010心肺复苏指南》）更是成为了全球心肺复苏的最新标准。

12010心肺复苏指南的修改背景

自《2005美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）及心血管急救（ECC）指南》（简称《2005心肺复苏指南》）以来，仍存在较多悬而未决的问题[3]。其后的相关研究表明，《2005心肺复苏指南》仍有较多需改进的地方，表现为：①实施《2005心肺复苏指南》以来，心肺复苏质量和存活率也有所提升，但胸外按压的质量还需提高；②各个急救系统（EMS）中的院外心脏骤停存活率差异较大[4-5]；③对于大多数院外心脏骤停患者，没有任何目击者进行过现场心肺复苏。《2010心肺复苏指南》针对这些问题进行了修改，以期提高心脏骤停患者的存活率[3]。

2 要点速递

2.1 生存链由四早生存链更改为五个链环

心肺复苏生存链由《2005心肺复苏指南》的四早生存链改为五个链环，包括：①立即识别心脏骤停并启动急救系统；②尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压。对未经培训的普通目击者，鼓励在急救调度员的电话指导下仅进行胸外按压的CPR；③快速除颤：如有指征应快速除颤；④有效的高级生命支持（ALS）；⑤综合的心脏骤停后治疗[6]。

《2010心肺复苏指南》新增了两个部分，即“心脏骤停后治疗”及“培训、实施和团队”。通过在生存链中增加第五个新环节来强调心脏骤停后续治疗的重要性（图1）。

2.2 心肺复苏优先次序由ABC变成了CAB

在《2005心肺复苏指南》中大家所熟悉的“开放气道、人工呼吸和胸外按压”的ABC抢救程序被《2010心肺复苏指南》更新为将胸外按压放在第一位的CAB抢救程序。不管是婴儿、儿童或成人心肺复苏术（除外新生儿），施救者首先应进行持续胸外按压。

绝大多数心脏骤停发生在成人身上，而在各年龄段的患者中，有目击者在场的心脏骤停患者存活率最高[3]。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤[7]。

研究显示，多数院外心脏骤停患者没有经任何目击者进行心肺复苏[3]。原因可能是多方面的，但《2005心肺复苏指南》流程中第一步打开气道被认为是施救者最困难的步骤。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者实施心肺复苏[8]。

2.3 淡化了非专业人员复苏过程的口对口人工呼吸，强调根据其掌握急救技能的水平选择性地进行心肺复苏

如果是未经过培训的非专业施救者目击了心脏骤停事件，应在胸部中央“用力快速按压或者按照急救调度的指示操作”实施单纯胸外按压（hand-only）[6]，直至AED使用或者急救人员已接管患者。有研究显示，对于心脏病导致的心脏骤停，单纯胸外按压与同时进行按压和人工呼吸的复苏方式存活率相近[9]。

如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，应根据按压-通气比率（30∶2）实施心肺复苏，直至AED使用或者急救人员已接管患者[6]。

2.4 取消以“看、听和感觉呼吸”来评估呼吸

将2008年在《循环》杂志上的单纯胸外按压（hand-only）融入其中，取消以“看、听和感觉呼吸”来评估呼吸，而更加强调目击者的现场心肺复苏行动[6]。《2010心肺复苏指南》的根本是向大众普及，需要摒弃繁琐而无效的急救方式。强调一旦怀疑心脏停止，目击者就要首先做到立即压、使劲压、不断压。挽救患者心脏骤停的关键是行动，而不是评估[8]。

即使是熟练的急救人员，检查是否发生心脏骤停也应该在10 s内快速检查呼吸、脉搏，并立即开始心肺复苏和使用AED。

2.5 继续强调实施高质量的心肺复苏

《2010心肺复苏指南》仍然强调实施高质量的心肺复苏的必要[10]。其内容包括：

2.5.1 按压得更快一点AHA修改了胸外按压的次数，《2005心肺复苏指南》中要求胸外按压约100次/min，而在《2010心肺复苏指南》中，AHA要求按压大于100次/min。按这个速度，每18秒必须按压30次以上。

心肺复苏过程中的胸外按压次数对于恢复自主循环（ROSC）和存活后良好神经系统功能非常重要。在多数研究中，给予更多按压可提高存活率，而减少按压则会降低存活率[11]。

2.5.2 按压得更深一点《2010心肺复苏指南》对心肺复苏术中按压的深度进行了修改，要求对成人按压深度至少为5 cm，婴儿和儿童的按压深度至少为胸部前后径的1/3（婴儿约4 cm，儿童约5 cm）。这个幅度比《2005心肺复苏指南》中指定的深度更深。现有研究表明，按压至少5 cm比按压4 cm更为有效[12]。

2.5.3 持续胸外按压，尽可能减少中断AHA希望每一位救助者都进行持续胸外按压，直到AED到位并进行心脏电活动分析和除颤。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压次数，还强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断[13]。

2.5.4 保证每次按压后胸部的回弹2005年以来的研究结果表明，院外心脏骤停患者的存活率有所提高，再次证实了实施高质量心肺复苏的重要性。即以足够的速度和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓的回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气[6]。

2.5.5 避免过度通气对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压-通气比率建议值（30∶2）并未更改。实施高级气道插管后，可继续进行胸外按压（速度是每分钟至少100次），且不必与呼吸同步，可按照每6～8秒1次的速度进行人工呼吸（每分钟8～10次），需避免过度通气[3]。

2.5.6 不建议对心脏骤停患者常规采用环状软骨加压法环状软骨加压可以防止胃胀气，减少气囊面罩通气期间发生回流和误吸的风险，但同时也可能妨碍通气[6]。7项随机研究结果表明，环状软骨加压的情况下仍可能发生误吸，而对于培训施救者正确使用此方法的难度很大，所以不建议为心脏骤停患者常规采用环状软骨加压[6]。

2.5.7 强调团队协作的心肺复苏《2005心肺复苏指南》中，基础生命支持的程序更注重单人施救者的操作顺序，但在实际情况中，大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，即由多名施救者同时完成多个操作。因此，《2010心肺复苏指南》更强调基础生命支持的培训不仅应教授个人技能，还应当训练施救者作为一个高效团队的成员进行工作[6]。

2.6 简化了高级生命支持流程

传统的心脏骤停急救高级生命支持流程得到了简化和综合，更强调高质量心肺复苏的重要性，并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持（图2）[6]。

2.7 强调使用二氧化碳波形图定量分析作为检测气管插管位置和心肺复苏质量的手段

研究表明，持续二氧化碳波形图是确认和监测气管插管位置的最可靠方法，在患者转移过程中，操作者应连续监测二氧化碳波形以确认气管插管位置[6]。二氧化碳波形图的应用还包括监护心肺复苏质量和检测自主循环是否恢复[6]。

2.8 加强心脏骤停后治疗

心脏骤停后治疗的关键目标包括以下方面[6]：①恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注；②转运到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房；③识别并治疗急性冠状动脉综合征（ACS）和其他可逆病因；④控制体温以促进神经功能恢复；⑤预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括避免过度通气和氧过多。

为提高恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当实施综合、完整、结构化、多学科参与的治疗体系，包括优化血流动力、神经系统和代谢功能，可以提高患者的出院率。

自2005以来，2项使用同步对照组和使用历史性对照的非随机研究显示，在心脏骤停后进行低温治疗存在一定的优势[14]。

综上所述，AHA制订的心肺复苏指南一直是全球心肺复苏及心血管急救的“金标准”，认真学习和掌握《2010心肺复苏指南》将带给我们全新的理念，并提升我们的心肺复苏技术水平，使临床心肺复苏和心血管急救工作更上一个新台阶。

[参考文献]

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（收稿日期：2010-11-24）

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